一、文件出台背景是什么？

为确保国家谈判药品等惠民政策及时落地，根据《国家医保局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）、《河南省医疗保障局关于调整河南省基本医疗保险门诊特定药品范围的通知》（豫医保〔2021〕1号）等有关文件精神，对前期的重特大疾病用药及本次门诊特定药品政策进行梳理，形成本文件。

二、本次主要有哪些调整？

1.将2020年国家谈判药品度普利尤单抗等30种药品暂定为门诊特定药品，纳入济源基本医疗保险统筹基金支付范围。

2.梳理伊马替尼等64种原有重特大疾病用药（以下并称为门诊特定药品），根据国家调整部分谈判药品价格和增加部分药品剂型规格，相应调整和增加济源门诊特定药品医保支付限额标准。

3.根据国家调整奥希替尼等5种国家谈判药品限定支付范围，相应调整济源门诊特定药品限定支付范围。

三、本次政策调整的受惠人群有哪些？

惠及全市城乡居民医保和城镇职工医保的所有参保人。

四、参保人员如何申报？

凡病情符合使用门诊特定药品的参保人员，携带本人确诊病历复印件（加盖病历复印章）、二级及以上医疗机构开具的3个月内的疾病诊断证明及其他相关申报资料，到选定的定点医疗机构领取《济源门诊特定药品申请表》，由责任医师填写并签署意见后，到定点医疗机构医保办（科）办理申报备案手续，定点医疗机构应及时到医保经办机构进行电子备案。

异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员申请门诊特定药品待遇时,应按照上述流程,选择一家参保地门诊特定药品定点医疗机构办理申报备案手续。

五、定点医疗机构如何选择？

对门诊特定药品实行定点医疗机构和定点零售药店“双通道”管理，一个参保年度内，参保人员可自愿选择一家门诊特定药品定点医疗机构就诊，门诊特定药品定点医疗机构名单见附件2；参保人员也可持责任医师开具的处方到具备特殊药品管理的专业DTP定点零售药店购药。

凡具有相关专业副主任医师及以上职称、责任心强且有一定门诊特定药品临床使用经验的医保医师，经所在门诊特定药品定点医疗机构推荐，报医保经办机构备案后，确定为责任医师。

六、门诊特定药品设起付线吗？报销比例是多少？

参保人员使用门诊特定药品相关费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，不设起付线。本次新纳入的30种门诊特定药品首自付比例参照住院比例执行，其它64种门诊特定药品仍按原规定。城乡居民医保统筹基金支付比例为80%；城镇职工医保统筹基金支付比例为85%。其他相关待遇仍按原规定执行。

医保统筹基金支付门诊特定药品费用数额计入基本医保统筹基金年度最高支付限额。符合城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险和医疗救助等支付规定的费用，由大病保险、困难群众大病补充保险和医疗救助按规定支付；符合城镇职工大额补充保险和公务员医疗补助支付规定的费用，由城镇职工大额补充保险和公务员医疗补助按规定支付。除耐多药结核病、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全引起的贫血外，享受门诊特定药品待遇的参保人员，原则上不再享受相关病种门诊慢性病待遇。

七、从何时开始执行？

本通知自2021年5月10日起执行。2021年5月10日起至本通知印发时发生的符合本次新纳入的30种门诊特定药品使用范围的费用由医保经办机构按规定追溯报销。

八、注意事项

1、享受特药医保支付待遇的参保人员,住院期间不重复享受特药医保支付相关待遇。

2、每种药品的拿药周期不一样，新系统现在严格按照文件规定周期报销，请按规定周期拿药，否则在系统上无法结算。