一、印发《办法》的必要性

医保基金总额预算管理是实现医保基金以收定支、收支平衡、略有结余的重要保障，是深化医保支付方式改革的前提和基础。《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）等文件均对加强医保基金总额预算管理工作提出了明确的要求。2014年5月济源人社局出台《济源市基本医疗保险付费总额控制实施办法（试行）》（济人社医疗【2014】2号），对示范区二级以上定点医疗机构城镇职工统筹基金实行总额控制，2017年原城镇居民医疗保险和原新型农村医疗保险合并后根据该文件对城乡居民统筹基金实行总额控制。在实施过程中，一是原总额控制办法属于后付费制度，定点医疗机构反映垫付资金压力大，二是易出现定点医疗机构推诿单次住院费用过高的病人，三是2014年至今国家和省陆续出台政策，明确国家当年谈判药品统筹支付部分、定点医疗机构开展的重特大疾病医疗保障实行的单病种结算费用等部分不纳入总额预算，四是城乡居民医疗保险运行压力逐年增大，因此原总额控制实施办法已不适用当前实际。2019年8月31日，省医保局联合省财政厅出台《关于全面开展城乡居民基本医疗保险基金总额预算管理的指导意见》（豫医保〔2019〕4号），要求2020年1月之前各统筹地区全面开展总额预算工作。

二、关于总额预算管理的基本原则

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）精神，确定按照保障基本、建立机制、因地制宜、统筹推进的原则，全面开展济源城乡居民医保总额预算管理工作。

保障基本是前提，坚持医保基金以收定支、收支平衡、略有结余，筑牢保障底线，确保医保基金安全平稳运行。

建立机制是基础，通过建立协商谈判机制和激励约束机制，提高医疗机构自我管理、控制成本、提升医疗服务质量的积极性和主动性。

因地制宜是保证，从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱变化等因素，研究制定符合本地实际、科学合理、操作性强的医保基金总额预算管理实施办法，保证总额预算管理工作切实落地执行。

统筹推进是关键，研究制定符合本地实际的总额预算管理实施办法，注重总额预算管理的系统性、整体性、科学性，实行总额预算管理下的按病种、按人头、按床日、按疾病诊断相关分组（DRGs）等相结合的多元复合式医保支付方式，提升医保支付方式改革的综合效益。

三、关于总额预算管理的主要内容

（一）总额预算管理指标的确定

以定点医疗机构历史医疗费用数据和当年基金预算为基础，综合考虑医疗成本和医疗服务变化等因素，兼顾参保人员需求和医保基金承受能力，预留不少于10%作为风险调剂金后确定年度医保基金预算，综合考虑政策调整、新增定点、改革试点以及各类潜在支出等因素，将总额预算管理年度总额预留不少于5%作为年中调整和年终清算资金后，确定年度总额预算管理总目标。

以年度预算管理总目标为基础，扣除部分需要实行单独结算管理的费用支出后，确定年度预算可分配资金。以年度预算可分配资金为基础，综合考虑各定点医疗机构出院结算人次、人次人头比、次均住院天数、次均住院费用、平均床日费用、患者负担水平等指标确合理确定各定点医疗机构年度预算资金。为建立分级诊疗模式、支持基层医疗卫生机构健康发展，预算资金应向基层医疗卫生机构适当倾斜。

（二）医保费用结（清）算的主要方式

一是按月预付，年初即计算出各定点医疗机构月预分额度：定点医疗机构上年度各月统筹费用发生数占全年发生数的比例乘以该定点医疗机构年预分额度。定点医疗机构申报费用在月预分额度以内的，医保经办机构在扣除不合理费用后足额拨付；超出月预分额度的，超出部分暂缓拨付。

二是季度评估，每季度的次月，对上一季度各定点医疗机构预分额度使用情况、医疗服务提供情况、医疗费用、医保基金等相关指标情况进行综合评估分析，作为年终清算的依据。

三是年终清算，各地医保基金年度清算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，综合季度评估和年终考核实际，由医疗机构和医保基金按一定比例适当留用或合理分担。

（三）考核的组织实施及重点内容

总额预算管理相关内容应纳入医保服务协议，在协议中明确约定总额预算管理指标及质量控制指标等内容，监测各项指标异常变化情况，加强对定点服务机构的日常管理、费用审核和年度考核。其中，质量控制指标应包括住院门诊比、次均住院费用及增长率、人次人头比、个人负担比例、单次住院费用超过上年度该定点医疗机构合理次均住院费用6倍及以上重症患者的医疗费用所占比例、转诊转院率、是否推诿患者、参保人员满意度和投诉举报情况等。

（四）积极推进医保支付方式改革

在总额预算基础上，全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，不断扩大按病种付费的病种数量和实施范围，完善按人头、按床日付费等多种医疗保险支付方式，逐步降低按项目付费的比重，提升医保支付方式改革的综合效益。同时积极探索在总额预算下按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革，不断提高医疗保险基金的使用效率。