一、出台的背景

为保障参保职工合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《河南省女职工劳动保护特别规定》、《河南省人口与计划生育条例》（以下简称《条例》）等有关法律法规，按照《河南省医疗保障局 河南省财政厅 河南省人力资源和社会保障厅 河南省卫生健康委员会 国家税务总局河南省税务局关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关工作的通知》（豫医保〔2019〕10号）相关要求，结合济源实际，制定本实施细则。

二、主要内容

一共十章三十九条，分别为：总则、实施范围和对象、基金筹集、生育保险待遇、就医管理和医疗费结算、待遇申报与费用拨付、基金管理、部门职责、法律责任、附则。现将主要内容说明如下：

 （一）职工生育保险政策实施范围和对象

参加两项保险用人单位在职女职工、灵活就业人员、男职工的未就业配偶列为生育保险的实施对象。

（二）职工生育保险缴费费率

自2020年1月1日起，“两项保险”合并实施后，基本医疗保险与生育保险费缴费实行统一征缴。统一缴费费率同前所述。

（三）职工享受生育保险待遇，必须同时具备下列条件

1、参加了两项保险并按照规定履行缴费义务；

2、符合国家计划生育政策；

3、在定点医院产生或实施计划生育手术。

（四）职工生育保险的支付范围

1、因生育和计划生育发生的医疗费用及生育津贴费用。

2、生育是符合国家、省人口和计划生育有关政策规定的生育；计划生育手术是计划生育政策规定的宫腔内节育器放置（取出）、皮下埋植（取出）、输精（卵）管结扎及复通术等。

（五）职工生育保险的支付具体项目内容

1、符合《条例》生育政策规定的生育、意外怀孕、母婴生理原因所致的医学需要终止妊娠手术的医疗费用；

2、宫内节育器放置（取出）、皮下埋植（取出）、输精（卵）管结扎卵、复通等计划生育手术的医疗费用。

3、经卫生健康部门鉴定确认的计划生育手术并发症的医疗费用。

4、非财政拨款用人单位女职工产假及职工计划生育手术休假期间的生育津贴。

5、法律法规规定的其他项目。

（六）职工生育医疗待遇

参保职工参保缴费满一个月后享受基本医疗保险待遇和生育医疗待遇。生育医疗待遇包括：

1、生育医疗费（含产检检查费）；

2、计划生育手术及并发症医疗费；

3、法律法规规定的其他费用。

（七）职工生育津贴待遇

 1、用人单位按时足额缴费、女职工依法合规生育且连续缴费满12个月的，产假及计划生育手术休假期间享受生育津贴。

2、生育津贴以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数除以30乘以休假天数计算，由医疗保险经办机构根据用人单位申请，按规定标准拨入单位账号，由单位支付给个人。

3、享受生育津贴的天数为：

①怀孕不满4个月终止妊娠的15天；

②怀孕满4个月终止妊娠的42天；

③自然分娩的188天（分娩后新生儿死亡的98天）；

④难产或实施剖宫产手术分娩的增加15天；

⑤多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加15天；

3、财政拨款行政、事业单位的女职工产假及计划生育手术休假期间工资按原渠道解决，不享受生育津贴。

4、领取生育津贴期间，生育保险关系转移到其他统筹地区或职工死亡的，生育保险关系自行终止，从次月起停发生育津贴；职工终止生育保险关系的，从次月起停发生育津贴。

 （八）两项保险基金支付生育医疗费用标准

实行单病种管理、定额支付，标准分别为：

1、自然分娩：镇级医疗机构，每例2300元（含产前检查费500元）；市级二级及以下医疗机构，每例2500元（含产前检查费500元）；市级三级医疗机构，每例2700（含产前检查费500元）；

2、剖宫产：镇级医疗机构，每例3900（含产前检查费500元）；市级二级及以下医疗机构，每例4300元（含产前检查费500元）；市级三级医疗机构，每例4700（含产前检查费500元）；剖宫产的同时做其他相关妇科手术的每例增加500元；

3、怀孕满12周不满28周终止妊娠，每例1100元（含产前检查费300元）；

4、怀孕不满12周终止妊娠，每例300元。

5、参加职工基本医疗保险的男职工，其未就业配偶符合政策生育的，按规定的50%享受生育医疗费待遇。

6、职工计划生育手术医疗费，实行限额报销，限额标准分别为：

（1）放置（取出）宫腔内节育器术，每例80元；

（2）皮下埋植（取出）术，每例80元；

（3）输精管结扎术（含检验费），每例500元；

（4）输卵管结扎术（含检验费），每例600元；

（5）输精（卵）管复通术，每例1200元；

因无法提供符合规定的生育医疗报销凭证等原因造成生育医疗费由个人负担的，其生育医疗费不予报销；按实施细则规定享受生育津贴待遇。

（九）职工基本医疗保险基金不予支付下列生育、计划生育手术医疗费用

1、治疗不孕不育症、安胎及保胎的；

2、因犯罪、酗酒、他伤造成妊娠终止的；

3、属于新生婴儿的;

4、因医疗事故所致的；

5、违反国家或省人口 与计划生育政策规定生育的；

6、在国外或者港澳台湾地区生育和实施计划生育的；

7、未经批准自行恢复生育手术的；

8、不属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施及收费标准目录规定项目的；

9、在非医保定点医疗机构就医的；

10、其他应当由个人负担的；

参加职工基本医疗保险的参保人员因生育、终止妊娠及计划生育手术引起合并症或并发症，其合规医疗费用由职工基本医疗保险基金支付。