一、出台背景

2019年国家医保局和河南省相继下发《国家医保局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发 〔2019〕30 号)和《2019年省政府工作报告》，要求全面建立城乡居民基本医疗保险 ( 以下简称基本医疗保险)门诊统筹制度,拓展基本医疗保险保障功能,在对住院、重特大疾病、门诊慢性病保障的基础上,进一步完善对普通门诊费用的保障功能。

二、政策依据

《河南省医疗保障局 河南省财政厅 河南省卫生健康委员会关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》(豫医保〔2019〕12号)

三、主要内容

一共六章二十三条，分别为：总则、基金分配与使用、保障范围与待遇、定点管理与考核、支付方式与结算、附则。现将主要内容说明如下：

（一）门诊统筹保障对象

保障对象为参加济源市城乡居民基本医疗保险的参保人员。

（二）门诊统筹基本原则

门诊统筹坚持以收定支、保障适度、收支平衡的原则，实行总额控制，统一管理。

（三）门诊统筹基金支付范围

1、用于参保人员在基层医疗机构普通门诊药品和诊疗费用（含一般诊疗费）支出，包括基本医疗保险政策范围内的药品和诊疗费用。

2、自2020年1月1日起，不再向个人（家庭）账户分配资金。

原个人（家庭）账户余额可用于冲抵门诊或住院医疗费用个人负担部分，并优先使用家庭账户余额。

（四）门诊统筹待遇报销标准

1、参保人员在门诊统筹定点医疗机构就医发生的门诊医疗费用，实行门诊统筹报销，不设起付线，按规定比例进行报销。

2、镇卫生院、村卫生室（社区卫生服务站）和高校医务室政策范围内报销比例为60%，村卫生室（社区卫生服务站）和高校医务室日最高支付限额为20元，镇卫生院日最高支付限额为30元；其他市级医疗机构政策范围内报销比例为50%，日最高支付限额为50元。

3、城乡居民基本医疗保险门诊统筹年度累计最高支付限额为500元。

4、门诊统筹报销金额不计入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金年度最高支付限额。

（五）门诊统筹报销不予支付的范围

1、门诊统筹定点医疗机构外发生的门诊医疗费用；

2、享受门诊慢性病、重特大疾病的门诊医疗费用;

3、公共卫生服务承担的门诊医疗费用;

4、应当由第三人负担的门诊医疗费用;

5、应当由工伤保险基金支付的门诊医疗费用;

6、纳入住院统筹基金报销的门急诊抢救费用。

（六）门诊统筹定点管理

1、城乡居民医疗保险门诊统筹实行定点管理，参保人员在居住地就近选择一家门诊统筹定点医疗机构，作为个人门诊统筹定点并享受门诊统等待遇，原则上一个年度内不得进行变更。

2、参保人员因个人门诊统筹定点医疗机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治的，由该医疗机构负责办理转往其他定点医疗机构的转诊手续。发生的转诊医疗费用由个人先行垫付，经个人门诊统筹定点医疗机构责任医师审核后，按门诊统筹有关规定予以结算。