济源产城融合示范区印发《按病组(DRG)付费管理办法(试行)》（以下简称《办法》）及配套的特例单议实施细则，是深化医疗保障支付方式改革的重要举措，旨在建立管用高效的医保支付机制，规范医疗服务行为，赋能医疗机构发展，同时保障参保人员医保待遇。以下从政策出台背景、核心内容、特色亮点、实施保障等方面进行全面解读。

    一、政策出台背景

    医保支付是医保管理的核心环节，按病组（DRG）付费是国家主推的医保支付方式改革方向，通过将疾病按诊断、治疗方式等标准化分组，实现医保基金按组付费，倒逼医疗机构规范诊疗、控制成本。本次《办法》制定紧扣国家、河南省医保支付方式改革要求，结合济源产城融合示范区实际，在原有DRG付费实施细则基础上优化完善，衔接了国家DRG付费2.0版分组方案、河南省按病种付费管理办法等最新政策，同时解决本地DRG付费运行中的实际问题，进一步健全区域DRG付费管理体系，推动医保基金精细化管理，实现医保、医疗机构、参保人员三方共赢。

    二、政策适用范围与核心管理主体

   （一）适用范围：适用于示范区医保部门与定点医疗机构的住院医疗费用结算（含异地就医），覆盖基本医保、大病保险、医疗救助等保障体系；参保人员住院医保待遇不受DRG付费方式影响，仍按相关医保政策执行。

   （二）核心管理主体：医保行政部门负责政策制定、组织实施及统筹协调，细化配套措施；医保经办机构：落实协议管理、预算编制、基金预付、结算清算、稽核考核、系统维护等具体工作；定点医疗机构：完善内部配套制度，规范病案填写与数据上传，按协议开展诊疗服务。

    三、核心管理机制与关键内容

   （一）预算管理：区域总额预算，分类单独管理。实行区域总额预算管理，遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”原则，确定DRG付费基金支出预算总额，实行单独预算、单独管理。每年初医保经办机构结合基金收入、参保人数、医疗费用历史数据、集采降价等指标，分项分类编制本地/异地、职工/居民医保DRG付费预算。可预留一定比例区域调节金，用于年度清算合理超支分担，剩余部分可用于二次分配。

   （二）病组分组：执行全省统一分组方案，多类型病组全覆盖。济源采用河南省统一DRG分组方案并动态调整，同时结合本地实际增设特色病组，实现诊疗场景全覆盖，兼顾中医药发展、基层医疗服务等需求。同时遴选中医疗效确切的病种，按疗效价值付费或根据中治率提高支付标准；遴选基层适宜的常见病、多发病，实行同病同标准支付，推动省内同价。

   （三）病组支付：点数法为核心，多维度调节保障公平。本次DRG付费核心为点数法付费，通过“病组基准点数+调节系数”确定付费标准，对异常费用病例进行特例单议，兼顾医疗机构差异与诊疗实际。以三年历史住院数据测算病组基准点数，按三级、二级及以下、基层医疗机构分档，测算三档调节系数，对国家级/省级重点专科、儿科/重症医学等薄弱学科、急危重症占比高的医疗机构予以系数倾斜，同时探索结合医疗水平、绩效考核等多维指标确定系数，推动“优劳优得”。

   （四）配套管理：多元机制保障政策落地，兼顾灵活与规范。针对复杂危重症、新药耗新技术应用、超长住院等不适合按标准DRG支付的病例，建立“机构申请+大数据筛选”的特例单议通道，每季度组织专家评审，特例病例数原则上不超过当期出院总病例数的5%，并明确申报范围、材料、评审流程及结算方式，同时对首次开展的新医疗技术项目实行单独核算，支付比例不低于90%且不受特例单议比例限制。同时建立医保基金预付机制、数据公开制度，健全多方协同机制。形成政策合力。

   （五）结算清算：月度预结算+年度清算，结余留用超支分担。实行月度预结算+年度清算的结算机制，明确结算流程、计算方式，同时建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，引导医疗机构规范诊疗。结余留用以DRG预清算支付比判断结余/超支，支付比>100%为结余，结余资金可作为医疗机构业务性收入，同时设置支付封顶线（三级104%、二级及以下108%、基层110%），超出部分医保不予支付。明确罕见病病例按项目付费，免陪照护费用暂不纳入DRG测算和清算，国家商业健康保险创新药品目录内药品应用病例经审核后单独支付。

   （六）监测监管：全流程监管+考核挂钩，规范诊疗行为。医保经办机构结合质控指标、住院满意度、病组绩效等，采取日常+年终考核方式评价医疗机构DRG工作，考核结果与质量保证金返还挂钩，对基金支出增长率偏高的医疗机构列入重点监控。医疗机构要规范诊疗、合理控费，不得变相增加参保人员个人负担；加强病案、医保专业人员队伍建设，规范填写结算清单；严禁将DRG支付标准作为医务人员费用考核或绩效分配依据，该要求纳入医保定点服务协议。

    五、实施与衔接

    本《办法》自印发之日起施行，原《济源基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则（修订）》（济管医保办〔2023〕31号）同步废止。