行政相对人名称：济源市玉泉卫生院 

行政处罚决定文书号：济医保处字〔2025〕10号

违法行为类型：行政违法

处罚类别：罚款

处罚内容：处造成损失金额1倍罚款，共计贰仟陆佰陆拾贰元壹角陆分（2662.16元）。

违法事实：济源市玉泉卫生院在2022年1月1日-2023年12月31日期间超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违规支付医疗保障基金金额2662.16元，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条之规定。

处罚依据：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项、第六项之规定。

处罚机关：济源市医疗保障局

2025年4月3日