医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。为进一步完善医疗保障制度体系，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《中共河南省委、河南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（豫发〔2021〕7号）精神，结合济源实际，提出如下实施意见。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性、可及性，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康济源行动实施，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

二、完善公平适度的待遇保障机制

（一）完善基本医疗保险制度。完善落实覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算、专户管理。落实统一的基本医疗保险医保目录和医保支付标准。进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，推进职工基本医疗保险个人账户改革，建立健全门诊共济保障机制。

（二）落实医疗保障待遇清单制度。建立医疗保障待遇清单，严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，规范门诊慢特病待遇政策，稳步扩大门诊慢特病种范围，纠正过度保障和保障不足问题，根据经济发展水平和基金承受能力，稳步提高医疗保障水平。

（三）健全完善医疗救助制度。完善救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。推进困难群众大病补充医疗保险和医疗救助制度整合，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，建立健全防范和化解因病致贫返贫的长效机制。统筹提高年度救助限额，增强医疗救助托底保障功能。通过规范诊疗、规范转诊等降低医疗成本，合理控制政策范围内自付费用比例，降低群众医疗负担。

（四）建立重大疫情保障机制。建立应对突发疫情等特殊情况的医疗保障应急处理机制，在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，确保患者不因费用问题影响就医。落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对镇卫生院（社区卫生服务中心）的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

（五）健全多层次医疗保障体系。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。鼓励发展商业健康保险产品，加强健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管和市场行为监管，提高健康保障服务能力。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。落实国家、省罕见病用药保障政策。

三、健全稳健可持续的筹资运行机制

（六）完善筹资参保机制。依法多渠道筹集基本医疗保险基金，加强征收管理，实现医疗保险费应收尽收，确保医保基金可持续。就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式。规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助，探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。探索应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。加强和改进重点人群参保缴费服务，加强部门数据对比共享，精准锁定未参保人群，形成全民参保计划库，实现基本医疗保险应保尽保。

（七）加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。加强医保精细化管理，强化分析研判，做好基金运行综合评价和转移支付资金绩效评价，将精细化管理融入政策制定和实施全过程。健全基金运行风险评估、预警机制，防范基金风险，坚决守住不发生系统性风险底线。

四、建立管用高效的医保支付机制

（八）加强医保目录管理。落实医保目录动态调整机制，严格执行国家、省医保目录。建立谈判药品使用情况监测机制，加强药品、诊疗项目、医用耗材临床价值和经济性监测评价。落实国家医保药品支付标准政策，推动医保目录管理与医保支付标准相衔接。支持、协助定点医疗机构做好院内制剂和中药饮片的申报工作，落实准入及医保支付管理办法。

（九）加强医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理，优化医药机构定点申请流程，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。规范协议管理考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，将考核结果与医保基金支付挂钩，完善定点医药机构退出机制。

（十）持续推进医保支付方式改革。实施医保基金总额预算管理，建立健全医疗保障经办机构与定点医疗机构之间协商谈判机制、激励约束机制和考核评价体系，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。推进大数据应用，推行按疾病诊断相关分组（DRG）为主，按人头、按床日、按项目等多元复合式医保支付方式，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗服务行为。对紧密型医共体医保基金实行总额预算管理下“打包付费”，结余留用、合理超支分担，加强监督考核。探索符合中医药服务特点的支付方式，支持提供和使用适宜的基本中医药服务。

五、健全严密有力的基金监管机制

（十一）改革完善医保基金监管体制。加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，切实维护基金安全、提高基金使用效率。加强医保公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立基金监管工作联席会议制度，医保、卫健、审计、市场监管等部门协同做好医保基金监管。积极引入信息技术、会计、审计、商业保险等第三方机构力量参与基金监管，完善政府购买服务制度。通过选聘社会监督员、落实欺诈骗保举报奖励制度等方式，强化社会监督。

（十二）完善基金监管方式。建立监督检查长效机制，落实“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，推动监督检查常态化。加强大数据应用，构建医疗保障智能监控信息系统，提升医保智能监控和智能审核能力，强化对医药服务事前、事中、事后全方位、全流程、全环节监管。建立信息强制披露制度，依法依规公开医药费用、费用结构等信息。完善对医疗服务的监控机制，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制，建立医保基金绩效评价体系，实施基金运行全过程绩效管理。

（十三）依法严厉打击欺诈骗保行为。大力宣传实施《医疗保障基金使用监督管理条例》，规范监管权限、程序、处罚标准，依法推进医保基金监管执法检查规范化建设。建立医疗保障信用体系，医疗保障局牵头，与发展改革和统计、公安、卫健等部门推行守信联合激励和失信联合惩戒。开展部门联合执法，医疗保障局牵头，加强与公安、司法、卫健等部门联合，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，加大欺诈骗保典型案件曝光力度，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

六、协同推进医药服务供给侧结构性改革

（十四）深化药品、医用耗材集中带量采购改革。全面落实国家、省组织集中带量采购中选药品、医用耗材使用工作，切实降低医药费用负担。坚持招采合一、量价挂钩，开展多种形式的药品、医用耗材集中带量采购，全面开展区域联盟集中带量采购，积极参与跨区域联盟采购，探索推进医院联合采购。推进医保基金与医药企业直接结算。

（十五）规范医药服务价格管理。建立健全以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善药品供应和采购信息共享机制。积极稳妥推进医疗服务价格改革，加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格动态调整机制，以结构调整为主线，做到规范调整和整顿相结合。医保、卫健等部门定期监测医药价格和供应变化情况，对价格、采购数量、配送率等出现异常变动的，要及时调查、妥善应对。建立动态调整、公开透明的医药价格信用评价制度。加强医保与卫健、市场监管、公共资源交易中心等部门协同，治理药品、高值医用耗材价格虚高和医疗服务价格调整后收费行为不规范现象。依法查处医药价格违法行为和垄断行为，完善医药价格政策。

（十六）增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。加强医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，扎实推进紧密型医共体建设，完善区域公立医院医疗设备配置管理，促进资源共享利用，加强“互联网+医疗”等新服务模式发展，规范发展社会办医。通过完善药品招标采购机制，促进仿制药替代。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。

（十七）促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，实施临床路径管理，严格临床操作规程，强化诊疗合理性评价，严格掌握入、出院标准，提高病案质量，推行处方点评制度，促进合理用药。完善并监督落实分级诊疗病种目录，提高基层就诊率，遴选50种以上慢性病、常见病开展基层首诊，并由基层全科医生对接上级医院实施分诊与转诊，完善医疗机构跨级别跨区域转诊转院管理办法。推进家庭医生签约服务，提高履约质量，落实镇、村两级医疗卫生机构家庭医生签约服务费（一般诊疗费）支付政策。完善公立医院绩效考核制度，加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果逐步与财政补助、医保基金支付、薪酬总量挂钩。全面推进公立医院薪酬制度改革，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，完善薪酬总量核定及内部绩效考核分配办法。

七、优化医疗保障公共管理服务

（十八）优化医疗保障公共服务。推进医疗保障公共服务标准化规范化，落实医疗保障政务服务事项清单制度，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，加快完善异地就医直接结算服务。深化医疗保障系统行风建设，建好管好医疗保障服务热线，加快推进服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量。

（十九）推进标准化和信息化建设。加强医疗保障标准化建设，积极推动国家医疗保障业务标准和技术标准等落地应用。按照国家、省工作部署，建设统一的医疗保障信息系统，实现一体化政务服务平台信息互联互通、数据有序共享。加强网络安全保障，提高网络防护、数据保护和应急处置能力，规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。保障信息系统建设和运行资金。加快医保电子凭证多场景应用和大数据开发应用，强化服务支撑功能，推进医疗保障公共服务均等可及。

（二十）加强医疗保障能力建设。理顺医疗保障经办管理体制，构建统一的经办管理体系。推进服务下沉，在各镇（街道）建立医保服务站（窗口），在各村（社区）设置医保服务点并配备1~2名兼职医保协管员，实现示范区、镇（街道）、村（社区）医保服务全覆盖，解决“最后一公里”服务难题。加强医疗保障领域法治建设，推行服务型行政执法，强化行政执法监督。推进医疗保障经办机构法人治理，引入社会力量参与经办服务。规范和加强与商业保险机构、社会组织合作，完善激励约束机制。充分发挥高端智库和专业机构的决策支持与技术支撑作用，加强医疗保障发展规划及政策体系建设研究。加强经办服务队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。财政部门要合理安排预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。

八、组织保障

各级各部门要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。要将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，建立部门协同机制，按照统一部署，对照职责分工，建立工作机制，细化工作措施，抓好工作落实，确保改革目标如期实现。医疗保障局负责统筹推进医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。要主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，重要改革事项提前做好风险评估，及时回应社会关切，合理引导预期，凝聚社会共识，充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，营造全社会支持医疗保障制度改革的良好氛围。

附件：济源示范区深化医疗保障制度改革任务分工