各片区管理办公室，各镇人民政府，各街道办事处，区管委会各部门：

《济源职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（试行）》已经示范区管委会同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

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济源职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（试行）

第一章总 则

第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（豫政办〔2022〕15号）要求，结合实际，制定本实施细则。

第二条以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，遵循既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，改革职工医保个人账户，建立门诊统筹共济保障机制，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，提高医保基金使用效率，实现制度更加公平更可持续。

第三条 坚持保障基本，实行统筹共济。坚持平稳过渡，保持政策连续性。坚持协同联动，健全门诊保障机制和完善个人账户制度同步推进。

第四条本实施细则适用于济源职工医保全体参保人员。

第五条医疗保障行政部门负责组织实施职工医保门诊共济保障工作。医疗保障经办机构(以下简称医保经办机构)具体负责门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、基金支付、稽核等工作。

第二章门诊共济保障待遇

第六条建立职工医保普通门诊统筹制度。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

第七条普通门诊统筹执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目暨医疗服务设施目录。

第八条参加职工医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受职工医保普通门诊统筹保障待遇。在一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构门诊就医，统筹基金支付设立起付标准、单次最高支付限额和年度最高支付限额。

（一）普通门诊统筹起付标准按次设定。具体标准分别为：基层定点医疗机构不设起付线，二级及以下定点医疗机构起付线为每次20元，三级定点医疗机构起付线为每次40元。24小时内在同一定点医疗机构多次就医结算的只计一次起付标准；

（二）在职职工普通门诊统筹单次最高支付限额为每次120元，退休人员单次最高支付限额为每次150元；

（三）在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额1500元，退休人员年度最高支付限额2000元。2022年实施当年在职职工和退休人员最高支付限额减半；

（四）起付标准以上、支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付。具体比例如下：

1.基层定点医疗机构支付比例：在职职工为60%，退休人员为70%。参保人员办理家庭医生签约后,在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用,支付比例在以上基础上提高5个百分点；

2.二级及以下定点医疗机构支付比例：在职职工为55%，退休人员为65%；

3.三级定点医疗机构支付比例：在职职工为50%，退休人员支付比例为60%。

（五）普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。普通门诊发生的个人费用不纳入职工大额医疗费补充保险和公务员医疗补助支付范围。

第九条 参保人员普通门诊统筹、门诊慢特病和门诊特药待遇可同时享受，就诊时应分别开具处方，分别结算。

第十条  未按时足额缴纳职工医保费用的人员，补交欠费的，欠费期内发生的门诊费用，统筹基金不予支付。

第十一条  门诊统筹年度最高支付限额在当年度使用，不能结转下一年度，不能转让他人。

第十二条参保人员办理基本医保关系在职转退休，从办理之日次月起，为其变更普通门诊统筹支付限额和普通门诊统筹支付比例。

第十三条完善门诊慢特病政策。门诊慢特病病种范围、起付标准、支付限额及支付比例等按现有政策文件执行，并根据国家、省有关规定及医保基金承受能力实行动态调整。

第十四条对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。

第三章个人账户使用管理

第十五条改进职工医保个人账户计入办法：

（一）在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；

（二）灵活就业参保人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，其余基本医疗保险费缴费部分全部计入统筹基金；

（三）退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为55元；

（四）调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员普通门诊待遇；

（五）职工医保个人账户计入办法调整与普通门诊统筹同步实施。

第十六条职工医保个人账户使用范围包括：

（一）主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；

（二）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

（三）可以用于参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费补充保险等的个人缴费。

第十七条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。

第十八条参保人员办理基本医保关系在职转退休，从办理之日次月起，为其变更个人账户划入额度。

第十九条个人账户资金可以结转使用和继承。职工在办理医保关系转移时，个人账户结余资金可随同转移。

第四章 医疗服务与就医管理

第二十条参保人员凭本人社会保障卡或医保电子凭证在本统筹区门诊统筹定点医疗机构就诊，实行“一站式”结算，参保人员只需支付个人负担的费用，医保基金支付的费用由医保经办机构与门诊统筹定点医疗机构定期结算。

第二十一条  按规定办理异地就医备案的异地安置退休人员、常驻异地工作人员和异地长期居住人员应凭本人社会保障卡或医保电子凭证在异地定点医疗机构就医，发生的门诊费用原则上实行“一站式”直接结算。支付范围按照就医地医保目录，支付标准按参保地政策执行。

因特殊情况未能实现直接结算的，先由个人全额垫付，再到参保地经办机构按照有关规定办理手工报销。手工报销申请有效期为门诊就医费用发生的6个月内，超期申请手工结算的原则上不予报销。

第二十二条职工医保普通门诊统筹不予支付的范围：

（一）应从工伤保险基金中支付的；

（二）应由第三人负担的；

（三）应由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）其他有关规定不予支付的。

第二十三条在实施职工医保普通门诊统筹制度的同时，加强与住院费用支付政策的衔接，结合门诊统筹年度最高支付限额，适当调整职工医保住院起付标准，适当拉开不同级别医疗机构住院起付标准差距。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，逐步提高保障水平。

第二十四条健全与门诊共济保障相适应的付费方式。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术、中医优势病种等符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准，通过调整个人自付比例等方式，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

第五章监督管理

第二十五条普通门诊统筹实行定点机构服务协议管理，医保经办机构负责制定统一规范的门诊统筹经办业务流程、费用结算办法和个人账户使用管理办法，强化基础管理，提高经办服务水平。

第二十六条协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理，引导参保人在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

第二十七条严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。

第二十八条  建立医保基金安全防控机制。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强对定点机构医疗行为和医疗费用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管，严厉打击“挂床”住院、诱导住院、不合理检查用药、个人账户套现等违法违规行为。

第二十九条  强化部门协同。医疗机构履行主体责任、卫生健康部门履行行业主管责任、医疗保障部门履行监管责任，财政金融、人力资源和社会保障等部门要根据工作职责，做好医保基金使用管理、及时提供济源退休人员平均养老金数据等工作。

第六章附则

第三十条根据国家、省有关规定以及职工医保基金支付能力、医学技术发展等情况，医疗保障部门会同财政金融部门可对相关待遇标准进行适当调整。

第三十一条创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

第三十二条本实施细则由医疗保障局负责解释，自2022年7月1日起施行。