市社会医疗保险中心，各定点医药机构：

为进一步提高参保人员用药保障水平，确保国家谈判药品及时落地，根据《河南省医疗保障局关于规范完善我省重特大疾病医疗保障门诊特定药品使用的通知》（豫医保〔2020〕2号）要求，现就有关工作通知如下：

一、支付范围及标准

（一）纳入门诊特定药品范围。将2019年国家谈判药品麦格司他等27种药品暂定为门诊特定药品，纳入济源基本医疗保险统筹基金支付范围。

（二）调整济源重特大疾病相关药品限定支付范围。按照国家、省调整部分谈判药品的限定支付范围，相应调整济源重特大疾病相关治疗药品限定支付范围。

二、待遇水平

参保人员使用门诊特定药品相关费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，不设起付线，乙类门诊特定药品首自付比例为20%。城乡居民基本医疗保险统筹基金支付比例为80%（脱贫攻坚期内的农村参保贫困人口统筹基金支付比例为85%）；城镇职工基本医疗保险统筹基金支付比例为85%。其他相关待遇仍按原规定执行。

医疗保险统筹基金支付门诊特定药品费用数额计入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。符合城乡居民大病保险、困难群众大病补充医疗保险和医疗救助等支付规定的费用，由大病保险、困难群众大病补充医疗保险和医疗救助按规定支付；符合城镇职工大额医疗费补充保险、公务员医疗补助和医疗救助等支付规定的费用，由大额医疗费补充保险、公务员医疗补助和医疗救助按规定支付。

门诊特定药品医保支付限额标准见附件1；重特大疾病相关药品医保支付限额标准见附件2。

住院治疗期间不重复享受门诊特定药品、重特大疾病相关药品待遇。

三、就医管理

（一）定点就医。新增重特大疾病医疗保障门诊特定药品、重特大疾病相关药品的就医管理、费用结算、经办管理、定点医药机构管理、异地就医管理等相关事项以及病种报销政策，仍按原有文件执行。特定药品原则上可在二级及以上医疗机构使用，也可持责任医师开具的处方到具备特殊药品管理的专业DTP定点零售药店购买。

（二）申报备案。凡病情符合使用门诊特定药品、重特大疾病相关药品的参保人员，携带本人确诊病历复印件（加盖病历复印章）、三级医疗机构开具的3个月内的疾病诊断证明，及其他相关申报资料（见附件3、4），到选定的定点医疗机构领取《济源门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用申请表》（见附件5），由责任医师负责填写，定点医疗机构医保科审核并签署意见，到医保经办机构进行电子备案。

（三）就医流程。定点医疗机构应为参保人员建立院内门诊病历。参保人员取药时到定点医疗机构医保科领取本人门诊病历本及《济源门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用领取登记表》（见附件6），由责任医师记录病情、开具处方（口服药一次开药为一个月用量），取药后将上述材料送还医保科。原则上应由参保人员本人自行到定点医疗机构取药，确因特殊原因，无法自行取药的，可由责任医师在申请表中填写一名代取药人，代取药人需在定点医疗机构医保科备案后方可代为取药。

长期异地居住人员按上述流程申请，选择一家参保地定点医疗机构办理申报备案手续，并确定一家居住地定点医疗机构按月进行门诊治疗。门诊费用由个人垫付，治疗结束后，持相关材料（门诊病历及相关检查结果、处方、发票原件、门诊医疗费用明细、医保卡复印件）到医保经办机构办理报销手续。

根据门诊特定药品、重特大疾病相关药品的使用确定治疗周期，1个治疗周期最长为1年。治疗期满需继续治疗，由责任医师出具诊断证明，到医保经办机构办理备案手续；治疗期间需要更换药物的，重新办理申报手续。因病情变化不再适合继续治疗的，责任医师应明确告知参保人员或其家属，及时退出门诊治疗，定点医疗机构医保科报医保经办机构备案。

四、其他

本通知自2020年4月1日起执行。2020年4月1日起自本通知印发前发生的符合门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用条件的医疗费用，由医保经办机构按规定进行追溯报销。

附件：1.济源定点医疗机构门诊特定药品医保支付限额标准 

     2.调整济源定点医疗机构重特大疾病相关药品医保

     支付限额标准

     3.济源门诊特定药品使用申报资料

     4.调整济源重特大疾病相关药品使用申报资料

     5.济源门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用申请表

     6.济源门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用领取

     登记表

                                             2020年5月22日