济源基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则（修订）

第一章  总  则

第一条  为深化医保支付方式改革，确保城镇职工和城乡居民基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）基金收支平衡和可持续发展，提高基金使用效率，根据国家、省有关文件精神，结合济源实际，对实施细则（试行）进行修订。

第二条  本实施细则适用于医保经办机构与定点医疗机构结算基本医疗保险住院统筹费用。基本医疗保险参保人员在济源有住院资质的定点医疗机构发生的应由基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用纳入按疾病诊断相关分组（以下简称DRG）点数法付费。暂不纳入DRG付费的病例除外，继续使用原有的结算方式和政策。

第三条  DRG遵循“预算管理、总额控制、病组赋值、月预结算、年度清算”原则，并建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，激励定点医疗机构建立健全与DRG相适应的内部管理机制，合理控制医疗费用，提高医疗服务质量，保障参保人员权益。

第四条  参保人员基本医疗保险待遇标准按照济源基本医疗保险政策规定执行，不受本实施细则影响。

第五条  DRG住院统筹基金预算按照《河南省医疗保障局关于印发<河南省医疗保障按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费结算办法（试行）>的通知》（豫医保〔2023〕37号）执行。

第二章  病组规则

第六条  根据国家疾病诊断相关分组规范，结合济源实际，对定点医疗机构纳入DRG付费的住院病例进行分组。结合大数据分析和专家评估论证，建立DRG分组动态维护机制，根据实际情况适时调整病组。

第七条  定点医疗机构疾病诊断分类编码和手术操作编码使用国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）》技术标准，医疗服务项目、医保药品、医保医用耗材分类与代码和医疗保障基金结算清单（以下简称医保结算清单）等执行国家颁布的相关标准。

第八条  纳入DRG支付的病例按照《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.1版）》济源本地细化版本入组，统称为DRG病组。

原则上疾病分组组内变异系数CV＜1，总体方差减小系数RIV≥70%，数据处理采用中间区段法（IQR）结合倍率法进行裁剪，裁剪高于高限和低于低限的病例。

稳定病组。病例数＞5例且CV＜1的病组。

非稳定病组。病例数≤5例且CV≥1的病组。

病例数＞5例且CV≥1的病组，经中间区段法再次裁剪后，病例数＞5且CV＜1的纳入稳定病组，否则纳入非稳定病组。

第九条  病例按照入组规则分别入组稳定病组、非稳定病组和无法分入已有病组。稳定病组内病例分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例。

（一）高倍率病例是指：

1.属于基准点数≤100的病组且费用高于该级别本病组平均住院费用3倍的病例；

2.属于100＜基准点数≤200的病组且费用高于该级别本病组平均住院费用2.5倍的病例；

3.属于基准点数＞200的病组且费用高于该级别本病组平均住院费用2倍的病例。

（二）低倍率病例是指：病例费用低于该级别本病组平均住院费用0.3倍的病例。

（三）正常病例是指：不属于高倍率和低倍率的其它入组病例。

第三章  点数管理

第十条  以定点医疗机构前三年发生的历史住院病例数据为主要依据计算基准点数。

基准点数＝某病组次均住院费用÷所有病组次均住院费用×100。

第十一条  病组基准点数分类及计算公式：

（一）稳定病组基准点数＝该病组次均住院费用÷所有病组次均住院费用×100。

（二）非稳定病组基准点数＝该病组住院费用中位费用÷所有病组次均住院费用×100。

第十二条  不同级别定点医疗机构采取级别调整系数进行调整。

（一）级别调整系数＝该级别医疗机构本病组次均住院费用÷全市医疗机构本病组次均住院费用。

（二）级别调整系数确定原则：

1.根据卫健部门的评级结果及医疗服务项目收费级别，设置三级、二级及以下、基层医疗卫生机构三个级别调整系数。

2.级别调整系数最低0.4，最高1.8。

3.新纳入协议管理的医疗机构采用同级别调整系数；若某病组无级别调整系数，三级、二级及以下按就高相近原则，最大不超过1，基层医疗卫生机构暂定为0.6。

第十三条  支持重点专科、区域中心建设。各医疗机构根据本院国家级、省级重点专科或区域医疗中心申报相关特色DRG病组，提高系数予以倾斜。其中系数调整国家级原则上不高于0.2，省级不高于0.1。

第十四条  支持儿科发展。根据儿科学科特点，对儿科相关病组（小于17岁及新生儿相关）提高系数予以倾斜，原则上不高于0.1。

第十五条  设置DRG基础病组。为进一步推进分级诊疗，遴选部分医疗费用相对稳定、各级别医疗机构都有诊疗能力、技术差异性不大的病组作为DRG基础病组，统一确定级别调整系数，推动实现同病同价。基础病组系数统一暂定为0.8，年终清算时根据实际情况进行调整。

第十六条  设置中医优势病种。为支持中医药传承创新发展，更好地发挥中医药治疗的独特优势，对中医药服务路径清晰、疗效标准明确、达到西医治疗同等疗效的中医病种，按照《河南省医疗保障局 河南省卫生健康委员会关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》（豫医保办〔2023〕44号）文件执行，探索中医优势病种按疗效价值付费。相关病例按月度分组结果预结算，年度清算时统一测算拨付。

第十七条  实行动态调整。DRG分组目录、基准点数、级别调整系数、基础病组等原则上每年调整一次，由医保经办机构根据实际情况提出意见，与定点医疗机构协商谈判一致，报医疗保障行政部门备案后实施。

第十八条  定点医疗机构住院病例实行月预结算，病例点数按以下办法进行预结算：

（一）正常病例

正常病例点数＝病组基准点数×级别调整系数。

（二）低倍率病例

低倍率病例点数＝该病例实际发生医疗费用÷所有病组次均住院费用×100，最高不超过对应病组基准点数。

（三）高倍率病例

高倍率病例点数＝病组基准点数×级别调整系数+（该病例实际发生医疗费用÷该级别本病组次均住院费用－病组高倍率判定倍率）×病组基准点数×级别调整系数

（四）整组单议病例（或空白病组病例）

整组单议病例（或空白病组病例）点数=该病例实际发生医疗费用÷所有病组次均住院费用×100

第十九条  特病单议

对因病施治但费用异常等特殊病例，实行特病单议。医保经办机构负责组织定点医疗机构及DRG支付方式改革专家参加特病单议工作，特病单议审核通过病例月度拨付结果不变，年度清算时重新计算拨付结果。特病单议比例及流程由医保经办机构另行制定。

特病单议病例应拨点数=该病例实际发生医疗费用÷所有病组次均住院费用×100

第二十条  定点医疗机构开展的经卫健部门审批通过的新技术项目，应向医保经办机构报备。相关病例按月度分组结果预结算，年度清算时统一测算拨付。

第二十一条  患者出院后15日内再次以同一病组住院的病例，无合理原因的，扣减前次住院医疗机构该病例获得点数的一半（恶性肿瘤放、化疗等符合疗程规定的情况除外）。

第四章  费用结算

第二十二条  基金预拨。在本年度DRG住院统筹基金预算总额确定、病组分组、基准点数等动态调整完成前，医保经办机构可按照上一年度同期或者预拨月份住院统筹基金实际发生额的一定比例对医疗机构进行预拨付。

第二十三条  月预结算

（一）住院病例入组流程。在对医疗机构进行月预结算前，需要完成相关数据信息的上传、分组、反馈调整和终审确认工作。

1.数据信息上传。各定点医疗机构需要在每月10日前完成上月医保结算清单等相关数据信息的上传工作。

2.病例分组。医保经办机构在医疗机构完成整月医保结算清单上传后5个工作日内，完成病例数据分组、初审及分组结果下发工作。

3.分组结果反馈。各定点医疗机构收到分组结果后7个工作日内，完成对分组结果的核对及医保结算清单数据的反馈工作。

4.终审确认。医保经办机构在医疗机构完成反馈调整工作3个工作日内，完成病例数据分组调整、终审确认工作，并将最终分组结果下发。

（二）月度总点数计算

月度总点数为所有定点医疗机构月度点数之和。

医疗机构月度总点数为本月度所有病例点数之和。

本月度所有病例指结算时间在本月范围内的病例。

（三）月度每点费用计算

月度每点费用=（所有医疗机构月度DRG住院病例总费用-月度实际住院统筹基金支出+月度DRG住院统筹基金预算总额）÷月度总点数。

医保经办机构根据年度DRG住院统筹基金预算总额，结合上年度每月发生医疗费用等因素，合理确定月度DRG住院统筹基金预算总额。若月度实际住院统筹基金支出≥月度DRG住院统筹基金预算总额，则月度预算不变；若月度实际住院统筹基金支出＜月度DRG住院统筹基金预算总额，则月度预算采用月度实际住院统筹基金支出，余额滚存至下月度。

（三）月度预结算费用

月度预结算费用=[月度总点数×月度每点费用-（医疗机构月度住院总费用-月度住院参保人员实际发生统筹基金支出）]×预结算比例（95%）-审核扣款。

（四）医保经办机构于DRG分组结果确认后10个工作日内预结算上月住院统筹基金费用，预结算时预留5%的质量保证金。

第二十四条  年度清算

年度清算范围为1月1日至12月31日出院结算的病例（跨年度住院的费用累计到出院结算年度）。医保经办机构制定年度清算方案，按照“结余留用、合理超支分担”的原则进行年度清算。

（一）计算年度总点数

年度总点数=所有定点医疗机构年度总点数之和。

定点医疗机构年度总点数＝该定点医疗机构年度分组结果所有病例点数之和。

（二）计算年度每点费用

年度每点费用=（所有定点医疗机构年度住院总费用-年度实际住院统筹基金支出+年度DRG住院统筹基金预算总额）÷年度总点数。

（三）计算定点医疗机构年度DRG统筹基金应结算金额

定点医疗机构年度DRG统筹基金应结算金额=[该定点医疗机构年度总点数×年度每点费用-（该定点医疗机构年度住院总费用-年度实际住院统筹基金支出）]×预结算比例（95%）+质量保证金返还金额

质量保证金返还和DRG年终考核结果挂钩。年终考核方案由医保经办机构另行制定。

（四）结余留用、合理超支分担

1.年度清算时以DRG预清算支付比（定点医疗机构DRG统筹基金应结算金额÷年度实际住院统筹基金支出）判断该医疗机构结余或超支，其中支付比大于100%的为结余医疗机构，结余资金按规定部分由医疗机构留用；支付比小于100%的为超支医疗机构，超支分担办法年度清算时根据基金运行情况制定。

2.设置支付封顶线。结余医疗机构DRG支付比上限为三级医疗机构104%，二级及以下医疗机构108%，基层医疗机构110%。超出上限部分医保基金不予支付。

3.超支分担资金从年度风险储备金中支付，总金额不超过总额预算金额的5%。

4.定点医疗机构年度内因违法违规受到中止、解除医保协议等处理的，结余留用以及超支分担部分不予支付。

（五）年度DRG清算金额=年度应结算金额±结余留用超支分担金额-月度已拨付金额-年度审核扣款总额。

（六）对DRG年度清算后医保基金不予支付的费用，医保经办机构应通知定点医疗机构按规定及时核销财务账目，不得作为医保欠费处理。原则上每年3月底前完成上年度DRG年度清算工作。

第五章  监督管理

第二十五条  完善定点医疗机构协议管理。医保经办机构应明确DRG付费经办管理、数据上传、费用审核、申报结算、费用拨付及争议处理等内容，加大协议管理力度，对定点医疗机构存在编码高套、分解住院、低标准入院、推诿重症患者等违约违规行为，根据服务协议进行处理。定点医疗机构违反《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规的，由医保行政部门给予行政处罚；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第二十六条  建立与DRG相适应的日常监管制度。医保经办机构要定期对各定点医疗机构病例疾病诊断和病案进行抽审，必要时可组织交叉检查或专家评审。实行事前、事中、事后全流程监管。充分利用大数据智能监控等技术手段，对医疗服务行为和费用支出情况等进行监测分析，重点监测医保结算清单质量、日常诊疗行为和参保人员住院行为等。

第二十七条  各定点医疗机构要严格按照卫健部门规定的医疗服务质量要求规范临床诊疗行为，因病施治、合理用药。合理控制住院病人自费的药物、材料和诊疗项目费用，不得增加参保人员的个人负担；要加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；要高度重视医疗基础信息管理、病案管理，规范填写医保结算清单并上传疾病诊断、手术操作名称等信息。

第二十八条  医保行政部门应当畅通投诉举报渠道，发挥舆论监督作用，指导医保经办机构完善医保服务协议管理，建立与定点医疗机构的协商谈判机制，及时解决DRG点数法实施过程中遇到的困难和问题。

第六章  附  则

第二十九条  本实施细则中涉及定点医疗机构病组基准点数、级别调整系数、费用清算等计算结果，均保留两位小数。

第三十条  本实施细则由济源示范区医疗保障局负责解释。

第三十一条  本实施细则自2023年1月1日起实施。原《济源基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则（试行）》（济管医保办〔2021〕24号）同时废止。