济管医保〔2021〕4号

民革济源支部等委员：

您们提出的关于“关于落实医保改革措施，用信息化手段管好用好医保基金”的提案已收悉，现将办理情况答复如下：

    做好医保、医药与医疗联动改革，对于解决看病难看病贵，提高人民群众幸福感获得感具有重大意义。我们医保部门对此非常重视，一直积极落实主体责任，积极推动“三医联动”，现根据您提出问题和建议，将有关情况汇报如下：

一、努力实现医保、医药与医疗的良性互动

1.持续推进医保支付方式改革。推进医保支付方式改革是党中央、国务院赋予国家医保局的重要职能。2020年，济源作为DRG省级试点，DRG支付方式改革被列入全市重点改革试点项目。我局也将试点工作纳入重要议事日程，抽调精干力量，制定实施方案，加强组织领导，外出考察学习，召开启动会议，集中业务培训，规范病案报送，招标引进第三方专业团队，按照国家、省局有关要求，扎实推动DRG付费改革。2021年，根据省医保局《2021年全省医疗保障专项工作方案》，结合济源实际，我市制订了《持续推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革省级试点专项工作方案》，按照工作方案，有计划有步骤地推进试点工作。

2.积极推进药品和医用耗材集中带量采购和使用。我局按照国家、省局统一部署，认真贯彻落实关于药品和医用耗材集中采购有关政策，积极参与区域联盟招采工作，逐步扩大集中采购成效。督促医疗机构优先采购和使用中选药品和医用耗材，确保按时完成任务量，切实降低群众医药费用负担。主要工作：先后完成国家药品集中招标采购第一批25种、第二批32个品种药品合同的续签；第三批55个品种于2020年11月10日落地实施：第四批45个品种于4月30日落地实施；第五批于5月份完成数据的报送审核工作；国家集中带量采购医用耗材“心脏冠状动脉支架”，于1月10日落地实施；河南省药品集中带量采购第一批25个品种，医用耗材第一批3个品种，于3月1日落地实施。5月31日完成豫西南区域联盟首次联合带量采购医用耗材的招标工作，目前在公示阶段。同时，由豫西南区域联盟牵头代表省局联合12省招采的骨科耗材，也与6月21日起开始报量工作，已于7月中旬完成招标工作，目前在公示阶段。通过上述集中带量采购工作，预计节省资金约7916.4万元。  

3.协同推进医药服务供给侧改革。现阶段国家和我省正在进行的药品、医用耗材招标采购，正是利用“腾笼换鸟”术，压缩药品、耗材占比，为医疗服务价格调整和支付方式改革打基础、做准备。医院收费结构发生变化，更多费用是体现医务人员的医疗服务价值，鼓励开展新业务、新技术，医疗资源得到充分利用，促进分级诊疗体系建立。

4.优化医疗保障公共管理服务。落实全省医疗保障经办政务服务事项清单制度，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。加快医保电子凭证多场景应用和大数据开发应用，实施经办政务服务事项网上“不见面办理”和移动端“豫事办”办理。扩大异地就医联网覆盖面，基本实现异地就医结算备案线上办理和门诊费用跨省直接结算。深化医疗保障系统行风建设，建好医疗保障服务热线。

二、健全严密有力的基金监管机制

1.加强监管政策宣传。2021年度召开“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”集中宣传月活动，4月2日在文化城西广场开展“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”大型现场集中宣传活动，示范区管委会副主任谭江参加启动仪式，并查看活动开展情况。宣传月活动期间共组织开展宣传培训30余次，各定点医药机构开展专题培训80余次。张贴宣传画2000余张，发放宣传手册3000余册、宣传折页3000余册。通过报纸宣传、电视报道、自媒体宣传、普法活动以及各定点医药机构宣传活动，共覆盖人员约20万人。5月7日，组织财政、审计、公安、卫健、市场监管等相关职能部门，以及部分定点医疗机构、定点零售药店、村医代表、新闻媒体代表参加座谈会，共同学习了习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示，解读了《条例》的主要内容，并且与会人员对《条例》的颁布和实施做了交流发言。

2.完善创新基金监管方式。建立监督监管常态化机制，采取日常监管、智能审核、专项检查、交叉检查、飞行检查等相结合的方式开展监管。 我局6月期间制定并印发了《济源示范区医疗保障社会义务监督员管理办法（实行）》，向人大、政协、财政、卫健、公安、审计、市场监管、新闻媒体等相关部门发送选聘医疗保障社会义务监督员邀请，遴选一批业务能力高、社会责任感强的人员担任医疗保障社会义务监督员参与医疗保障监管工作。

3.建立医疗保障信用体系。推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保，危害参保群众权益的行为。

4.开展打击欺诈骗保专项整治行动。医保局、公安局、卫健委三部门联合下发了《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》，重点打击医保领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，进一步明确了整治行动的时间、内容、要求，下一步三部门将组成联合检查组对定点医药机构开展现场检查。

三、推进医保信息化建设、用信息化管好用好医保基金

医保基金是老百姓的“看病钱”、“救命钱”，需要管好用好。随着改革进入深水区，医保基金安全形式严峻，迫切需要借助信息技术手段，强化基金安全有效。为此我局积极推进医保信息系统建设，具体工作如下：

1.安装现场监控系统在全市包括大药房在内的各医疗服务站点安装视频监控系统，5月初已完成视频监控系统招标，目前正在安装中。

2.建设了智能审核系统。该系统能全面的发现基础性报销异常，而且通过不断发现新的基础性违规行为，不断在智能审核中完善新的违规规则，切实提升了医保审核与医保药品、耗材、诊疗项目等的动态变化。系统投入使用后，增强了医保审核工作的全面性、基础性，减少、防范了非规范医疗行为、医疗设施、医疗用药等的报销，提升了医保资金使用效率。

3.积极推广医保电子凭证激活及使用与腾讯、支付宝、中国银行济源分行合作，在全市开展医保电子凭证激活推广，深入农村、社区和企事业单位，广泛激活医保电子凭证，目前全市已完成22.66万人的激活量。同时完善医保电子凭证应用场景，在全部公立医疗机构、大型连锁零售药店完成设备配置和调试，实现医保电子凭证的便捷应用。

四、加快建立长期护理保险制度

2020年9月10日国家医保局 、财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）文件，其中第四条第十款规定：“人力资源社会保障部原明确的试点城市和吉林、山东2个重点联系省份按本意见要求继续开展试点，其他未开展试点的省份可新增1个城市开展试点，于今年内启动实施，试点期限2年。未经国家医保局和财政部同意，各地不得自行扩大试点范围”。该文件出台后河南省新增试点城市为开封，济源根据该文件精神，尚不能开展长期护理保险制度。下一步，我们将持续关注国家试点城市长期护理保险制度开展情况，进一步做好相关调研，同时加强与上级医保部门、示范区财政部门的沟通协调，适时推动济源长期护理保险制度开展，从而进一步提升济源人民群众的幸福感与获得感。

医保工作涉及民生，需要社会各界积极参与、积极建言献策，共同推进医保工作健康、高效、便捷、安全运行。下一步，我们将根据国家、省医保局工作部署，结合济源实际认真落实医保改革措施，利用好信息化手段监管医保基金。  

感谢您们对我市医疗保障事业的关心支持。

                                 2021年7月20日

联系单位及电话：示范区医疗保障局  0391-6625656

联系人：李广亮

抄送：市政协提案委、市政府办公室、督查局