济源示范区医疗保障局 济源示范区财政金融局

国家税务总局济源示范区税务局

关于进一步做好基本医疗保障工作的通知

（征求意见稿）

医保中心，各有关单位：

为贯彻落实《河南省医疗保障局 河南省财政厅 国家税务总局河南省税务局关于进一步做好基本医疗保障工作的通知》（豫医保办〔2023〕71号）要求，进一步做好济源基本医疗保障工作，不断提升基本医疗保障能力和水平，促进基本医疗保险制度可持续运行，现就做好济源有关工作通知如下：

一、明确2023年城乡居民基本医疗保险筹资标准

2023年济源城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）筹资标准为为每人1020元，其中人均财政补助标准640元，个人缴费标准每人380元。各级财政补贴具体按《河南省人民政府办公厅关于印发省与市县共同财政事权支出责任省级分担办法的通知》（豫政办〔2021〕75号）有关规定执行。

巩固提升居民医保待遇水平

稳步提升居民医保门诊费用保障水平，自2024年1月1日起，取消“首诊定点”限制，参保人员在济源辖区内城乡居民门诊统筹定点医疗机构普通门诊就医发生的医疗费用，均可按规定纳入门诊统筹基金支付范围。参保人员在城乡居民门诊统筹定点医疗机构普通门诊就医设立起付标准，起付标准按次设定。镇卫生院、社区卫生服务中心（站、所）、村卫生室等基层定点医疗机构不设起付标准；二级及以下定点医疗机构起付标准为每次20元，三级定点医疗机构起付标准为每次40元，一天（自然日）内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就医结算的只计一次起付标准。

以往城乡居民门诊统筹相关政策与本通知不一致的，以本通知为准。

三、优化生育医疗保障待遇

自2024年1月1日起将以在职职工身份参加职工基本医疗保险的无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员同步纳入生育保险范围，可按规定享受生育津贴待遇。灵活就业人员参保由个人按月缴费，缴费基数与其参加职工基本医疗保险缴费基数一致，“两险”缴费费率由8.5%调整为9.5%。

2022年9月7日及以后生育的，取消凭生育登记服务证享受生育保险待遇的附加条件。用人单位及其职工依法参加生育保险并按时足额缴纳生育保险费，即可按规定享受生育保险待遇，其中，符合《河南省人口与计划生育条例》规定的，可享受延长产假的生育津贴，具体办法按医保经办部门相关规定执行。

自2024年1月1日起，提高城乡居民医保的孕产妇住院分娩定额标准，自然分娩由700元调整为1000元，剖宫产由1800元调整为2000元。

四、持续推进参保扩面

实施精准参保扩面，聚焦重点人群、关键环节，加大参保缴费工作力度，确保应参尽参。推进大中专学生、儿童和新生儿、流动人口等重点人群参保工作。持续落实持居住证参保政策，对于持居住证参加当地居民医保的，各级财政要按当地居民相同标准给予补助。创新参保缴费方式，积极推进线上缴费“一网通办”、线下“一厅联办”“一站式”服务，提供多渠道便民参保缴费服务措施，有效提升参保缴费服务便利化水平。医保部门要与税务、教育等部门加强协同，探索建立数据共享机制。压实各层级、各相关部门责任，健全激励约束机制，年度参保扩面工作成果与年度督查考核挂钩。

五、规范居民医保缴费参保和待遇保障机制

规范济源居民医保缴费参保和待遇保障机制。每年的9月至12月份为集中缴费期。原则上不延长缴费期,确需延期的，由医保部门会同税务等部门在集中缴费期结束前提前15天向省级相关部门报告后，按规定推进实施。在集中缴费期按规定缴纳居民医保费的城乡居民，享受次年1月1日至12月31日的居民医保待遇。在延长缴费期内缴费的城乡居民，享受待遇等待期后至12月31日的相应医保待遇。除新生儿、困难群众等特殊群体参保以及按规定办理医保关系转移接续等情形外，在延长缴费期间缴纳当年居民医保费的城乡居民，待遇等待期为30天，缴费满30天后享受居民医保待遇，医保基金不追溯支付待遇等待期期间发生的医疗费用。

六、推动医保助力乡村振兴

巩固提升“基本医疗有保障”成果，继续做好过渡期脱贫人口参保动员工作，推动实现特困人员、低保对象、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口等困难群众和脱贫人口动态参保、应保尽保,确保农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，坚决守住守牢不发生因病规模性返贫的底线。落实好医疗救助基金资助参保政策，完善困难群众参保核查比对机制，健全参保台账，做好分类资助参保工作，过渡期内，对乡村振兴部门认定的纳入监测范围的农村易返贫致贫人口参加居民医保个人缴费部分，可参照济源低保对象标准资助参保，确保应缴尽缴、应参尽参。落实好困难群众门诊和住院医疗费用救助政策，夯实医疗救助托底保障功能。健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制，完善参保动态监测、高额费用负担患者预警、部门间信息共享、风险协同处置等工作机制，常态化做好监测预警人员综合帮扶，确保风险早发现、早预防、早帮扶。

七、完善医保支付管理

进一步完善和规范谈判药品“双通道”管理，推动“双通道”处方流转电子化，提升谈判药品供应保障水平。及时落实省局医疗机构制剂、中药饮片、医用耗材、医疗服务项目等医保目录调整政策。扎实推进支付方式改革，不断完善DRG支付体系。探索门诊支付方式改革，完善精神类、康复类等长期住院病例按床日付费。统筹做好医保支持“互联网＋”医疗服务医保支付有关工作，持续完善医保支持中医药传承创新发展政策措施。

八、抓好医药集中采购和价格管理工作

持续推进集采改革提速扩面和落地执行工作，将医疗机构落实集采政策纳入医保协议管理，严格医保经办审核。深化集采药品下基层专项行动，全面推行乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为村卫生室（社区卫生服务站）代购集采药品。持续推进实施药品、医用耗材和医疗服务价格项目监测。健全运行分析和公示、通报机制，加大对违反集采政策行为的曝光力度，加强报量、采购、供应、配送、使用、回款全链条的监测监管，持续提升药品耗材“网采率”。规范药品耗材挂网工作，做好医药价格招采信用评价工作。深化药品医疗服务价格改革，做好医疗服务价格指数编制和运用。稳定价格预期，落实动态调整机制，适时开展医疗服务价格专项调整，逐步理顺医疗服务比价关系。优化医疗服务价格项目申报、审核流程，提高审核效率和质量，做好新增和修订医疗服务价格项目经办服务工作。

加强医保基金使用常态化监管

扎实开展常态化监管，推进专项整治、日常监管、智能监管、社会监督常态化。健全完善监管制度机制、部门间协同监管机制、信用管理制度、重大事项处置机制，建立异地就医跨区域监管工作机制。压实工作责任，强化医保行政部门监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任和政府监管责任，构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，坚决守住医保基金安全底线。

加强医保基金管理，强化医保基金预算严肃性和硬约束。做好医保基金风险预警分析，提高基金管理水平，强化基金风险防控。坚持资金投入和绩效管理并重，全面实施医保基金预算绩效管理，扎实开展医保基金预算绩效目标管理、绩效运行监控、绩效评价和结果运用等工作，做好医保转移支付资金绩效评价管理工作，提高医保基金资源配置效率和使用效益。

十、提升经办管理服务水平

健全医保经办服务体系，大力推进服务下沉，不断提高基层服务覆盖面。全面落实医保经办政务服务事项清单和操作规范，持续深化标准化规范化建设。落实基本医保参保管理经办规程，优化参保缴费服务流程，做好参保缴费动员，调动群众参保缴费积极性。进一步加强居民医保缴费数据上传至国家医保信息平台工作，持续开展重复参保数据治理，从源头上避免财政重复补助、重复享受待遇等问题。实施医保服务便民举措，持续优化医保关系转移接续“跨省通办”，落实异地就医结算，强化跨区域业务协同机制，稳步提高住院费用跨省直接结算率，推进高血压、糖尿病等5种门诊慢特病费用跨省直接结算域内可及。强化两定机构协议管理，落实费用监测和审核结算。

十一、深化医保信息平台和数据应用

依托全国统一的医保信息平台，持续深化医保电子凭证、移动支付等便民服务应用，坚持需求导向、应用牵引，实现医保电子凭证在定点医药机构挂号、取药、医保结算、打印结果报告等业务办理的全流程全场景应用，采取针对性、差异化策略，大力提升医保电子凭证激活率使用率，加快构建医保信息化惠民便民服务新生态。抓好系统接口规范改造和医保业务编码贯标工作，持续做好数据治理，积极推进医保数据基础制度体系建设和“医保数据专区”建设，规范医保数据应用模式，进一步挖掘医保数据价值，强化数据赋能医保管理、服务、改革能力。

十二、做好组织实施

各单位要切实提高政治站位，强化组织保障，压实工作责任，确保各项政策措施落地见效。医疗保障部门要全面落实医疗保障待遇清单制度，促进制度规范统一、待遇保障均衡，持续抓实抓好医保参保登记、待遇落实和经办服务，实施公平保障。财政部门要按规定足额安排财政补助资金并及时拨付到位。税务部门要持续做好居民医保征收服务工作、方便群众缴费。各单位要加强工作联动和信息沟通，针对群众关切，多用会用群众喜闻乐见的宣传方式，共同做好政策宣传。

2023年9月 日