关于对济源基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费相关政策进行调整的通知

（征求意见稿）

示范区医疗保障服务中心、各有关定点医疗机构：

为进一步深化济源医保支付方式改革，支持临床科学发展，提高医保基金使用绩效，根据《河南省医疗保障按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费结算办法（试行）》（豫医保办〔2023〕37号）、《济源产城融合示范区医疗保障局关于印发<济源基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则（修订）>的通知》（济管医保办〔2023〕31号）文件要求，通过数据分析，结合济源实际，经医保支付方式改革专家论证，对济源基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费相关政策进行调整，现通知如下：

一、DRG相关付费规则按照《济源产城融合示范区医疗保障局关于印发<济源基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则（修订）>的通知》（济管医保办〔2023〕31号）文件规定执行。

二、调整低倍率判定标准，由低于该级别本病组平均住院费用0.3倍调整至低于该级别本病组平均住院费用0.5倍。

三、进一步扩大基础病组范围，推进同城同病同价。医保经办机构根据基础病组遴选原则，与医疗机构充分协商后确定基础病组范围和支付标准。

四、对于单双侧手术、恶性肿瘤放射治疗等因治疗部位数量、治疗方式等差异造成医疗费用差异较大的病组，暂无法进行细分组的，医保经办机构在年终清算时根据实际情况进行调整。

五、为鼓励医疗机构收治急危重症患者、开展新技术业务，在年终清算时根据基金运行情况提高特病单议病例补偿比例。

六、设置目标总控病组。将病例数增长过快、均费差异过大、统筹支出不合理增长的病组设置为目标总控病组，年终清算时在目标总控范围内进行支付。医保部门根据遴选原则，经专家论证、与医疗机构充分协商后确定目标总控病组范围和总控目标。

七、设置年终清算考核系数。年终清算时根据各医疗机构人次人头比变化情况、出院人次变化情况、次均费用变化情况、参保人员个人负担比变化情况、CMI值变化情况和住院统筹基金按项目发生额变化情况等指标确定考核系数，考核系数影响年终清算时各医疗机构年度总点数。

八、医疗机构合理使用当年度新纳入医保目录的国家谈判药品，清算时可以根据使用量按一定比例予以补偿。

九、对于罕见病病例实行按项目付费。罕见病目录按照国家卫生健康委相关文件执行，医疗机构于年终清算前向医保经办机构报送病例及相关材料，月度暂按分组结果拨付，年终清算时进行补偿。

自2024年1月1日起执行，执行过程中如遇重大问题及时向济源产城融合示范区医疗保障局报告。

2024年 月 日