《关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的

通知》的起草说明

一、背景与目的

党的二十大作出“落实异地就医结算”的部署要求，2024年政府工作报告也明确了“落实和完善异地就医结算”的工作任务。为了进一步贯彻落实党中央、国务院决策部署，完善异地就医结算，加强异地就医直接结算管理服务，切实维护医保基金安全，国家医保局会同财政部印发了《关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（医保发〔2024〕21号），河南省医疗保障局 河南省财政厅根据医保发〔2024〕21号文件印发了《河南省医疗保障局 河南省财政厅关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》(豫医保办〔2025〕2号)，对我省异地就医直接结算政策进行了进一步明确。我局根据国家及河南省医疗保障局相关文件要求，结合济源产城融合示范区的实际情况，起草了《济源示范区关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（以下简称“通知”）。

二、主要内容

《通知》主要包括六部分内容。

（一）加强异地就医备案管理。一是规范了异地就医备案办理流程，要求严格执行《河南省医疗保障局关于印发〈河南省医疗保障经办政务服务事项清单(2024年版)><(河南省医疗保障经办政务服务事项办事指南(2024年版)〉》要求，实现异地就医备案办理条件、申办材料、办理流程、办结时限、服务标准、经办方式等和全省统一。二是强化异地就医备案管理，原则上“先备案，后结算”，同时明确以材料制办理异地长期备案的，备案后可随时变更或取消;以承诺制办理但未补充材料的，6个月内不得变更或取消备案，且取消备案后24个月内不得再次以承诺制办理异地长期居住备案。

（二）合理确定异地就医结算报销政策。一是异地长期居住备案人员，享受参保地、备案地双向直接结算待遇。备案有效期内确需回参保地就医的，以材料制办理的，支付比例与本地同级别医疗机构保持一致;以承诺制办理，但未补充备案类型所需材料的，支付比例在本地同级别医疗机构基础上降低20个百分点。二是确定临时外出备案报销政策。明确职工医保异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例在本地同级别医疗机构报销比例基础上降低 10 个百分点左右，非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员支付比例在本地同级别医疗机构报销比例基础上降低 20个百分点左右。居民医保异地就医支付比例执行《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知》（豫政办〔2016〕194号）和《济源市人力资源和社会保障局 济源市财政局关于调整我市城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》（济人社办〔2018〕56号）相关规定。三是其他异地就医报销政策。异地就医人员经急诊抢救无效死亡的、新生儿(出生0-28天)在异地定点医疗机构住院的、精神类疾病患者异地就医凭精神类疾病诊断证明参照临时外出急诊就医待遇标准执行。

（三）规范门诊慢特病结算流程。明确参保人员应按规定通过线上或线下渠道，及时向参保地提交门诊慢特病病种待遇认定申请；要求就医地定点医疗机构应在挂号、就诊和结算环节优先调取异地参保患者门诊慢特病病种待遇认定信息，方便提供相关诊疗和结算服务；明确异地长期居住或临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可以享受门诊慢特病异地就医直接结算服务，在门诊挂号和就诊结算时应主动告知定点医疗机构；对于门诊慢特病费用按照普通门诊统筹待遇结算的，定点医疗机构核实相关情况后，应协助为参保人员退费后重新按照门诊慢特病结算。

（四）强化异地就医直接结算经办管理。《通知》从加强就医地日常审核、完善费用协查工作机制、加强异地就医业务协同管理、强化异地就医基金监管四方面入手，要求就医地经办机构将异地就医人员纳入本地同质化管理，压实就医地管理责任，做好异地就医费用审核扣款情况的跟踪监测。

（五）提出相关要求。从加强组织领导、做好衔接过渡、做好就医服务、做好宣传引导等方面提出相关要求，加大政策宣传培训，做好政策解读工作，重点讲清新老政策变化，拓展多种信息化服务渠道，及时回应群众关切，合理引导社会预期。明确对于本通知印发前已通过承诺制容缺方式办理异地长期居住人员备案的参保人员，设置过渡期至2025年12月31日，过渡期内相关待遇按原政策执行。医保经办机构要以适当方式通知相关人员及时补充材料，过渡期结束后仍未按规定补充备案材料的，将统一执行本通知规定。

（六）附件。更新了《河南省基本医疗保险异地就医登记备案表》、《河南省异地就医备案个人承诺书》。