《济源产城融合示范区基本医疗保险按病组（DRG）付费管理办法（试行）》等文件

起草说明

一、《济源产城融合示范区基本医疗保险按病组（DRG）付费管理办法（试行）》起草说明

（一）起草背景

为深入贯彻落实国家及河南省关于深化医疗保障制度改革、推进按病组（DRG）付费的决策部署，进一步规范济源产城融合示范区基本医疗保险按病组付费管理流程，优化医疗资源配置，保障参保人员医疗待遇，确保医保基金平稳高效运行，结合示范区医保基金运行实际、医疗机构服务能力及参保人员医疗需求，制定本办法。

（二）起草依据

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）

《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）

《国家医保局办公室财政部办公厅关于做好医保基金预付工作的通知》（医保办函〔2024〕101号）

《河南省医疗保障局关于印发<河南省基本医疗保险按病种付费管理办法(试行)>的通知》（豫医保办〔2025〕39号）

（三）主要内容

本办法共七章四十八条，具体内容如下：

第一章总则（第一条至第六条）：明确办法制定目的、适用范围，界定医保行政部门、医保经办机构、定点医疗机构的职责，奠定DRG付费管理工作基础框架。

第二章预算管理（第七条至第十条）：确立“以收定支，收支平衡，略有结余”的区域总额预算管理原则，规范年度DRG付费预算总额编制流程、区域调节金设置方式及预算调整机制，保障医保基金预算科学性与稳定性。

第三章病组分组（第十一条至第十五条）：明确采用河南省统一DRG分组方案并适时调整，针对中医药发展、分级诊疗、日间治疗、长期住院疾病等特殊情形，制定差异化分组及支付政策，如探索中医优势病组目录、设置DRG基础病组等。

第四章病组支付（第十六条至第二十一条）：规定DRG点数法付费模式，详细说明DRG病组基准点数（含稳定病组与非稳定病组计算方法）、付费调节系数（病组级别调整系数、医疗机构调节系数）的确定规则，明确病例点数计算方法及支付标准动态调整机制。

第五章配套管理（第二十二条至第二十九条）：建立特例单议、新医疗技术单独核算、预付金、意见收集反馈、谈判协商、运行分析、数据公开等配套机制，为DRG付费改革平稳推进提供支撑。

第六章结算清算（第三十条至第四十条）：规范月度预结算（含月度总点数、每点费用、预结算费用计算）与年度清算（含年度总点数、每点费用、应结算金额计算）流程，建立“结余留用、合理超支分担”激励约束机制，明确质量保证金扣除与返还、考核系数调整等规则。

第七章监测监管（第四十一条至第四十七条）：明确医保经办机构与医疗机构在质量考核、数据监管、诊疗规范等方面的要求，强化对分解住院、高编高套、推诿病人等违规行为的处置措施，保障DRG付费工作规范有序。

（四）特色亮点

政策衔接紧密：严格遵循国家、省级政策导向，结合济源实际细化措施，确保改革方向与上级要求一致。

支持特色发展：通过中医优势病组付费倾斜、基层基础病组同病同价等政策，助力中医药传承创新与分级诊疗落地。

机制保障健全：构建预算调整、特例单议、协商谈判等多重机制，兼顾医保基金可持续性、医疗机构发展需求与参保人权益。

激励约束并重：建立“结余留用、合理超支分担”及单个病例激励约束机制，引导医疗机构规范诊疗、提升服务质量与效率。

（五）实施意义

本办法实施将持续推动医保支付方式向精细化发展，进一步优化医疗资源配置、控制医疗费用不合理增长、提升医保基金使用效益，同时保障参保人员合法医疗权益，促进医疗卫生事业与医保事业协同高质量发展。

二、《济源产城融合示范区按疾病诊断分组（DRG）付费特例单议管理办法（试行）》起草说明

（一）起草背景

在济源示范区按病组（DRG）付费改革推进中，部分复杂危重病例、使用新药耗新技术病例等因医疗费用高、资源消耗多，难以适用常规DRG标准支付。为妥善解决此类特殊病例医保支付问题，保障复杂危重病例充分治疗，支持新药耗新技术合理应用，维护医保基金稳健运行，结合示范区DRG付费工作实际，制定本办法。

（二）起草依据

《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）

《国家医疗保障局办公室关于印发<按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）>的通知》（医保办发〔2025〕2号）

（三）主要内容

本办法共五章二十条，具体内容如下：

第一章总则（第一条至第四条）：明确特例单议定义（对不适合按DRG标准支付的特殊病例，重新核定支付方式或标准）、制定目的、“公平公正、公开透明、权责清晰、规范有序”原则，及医保经办机构职责。

第二章申报范围与条件（第五条至第六条）：界定特例单议适用情形（住院天数过长、复杂危重症、使用新药耗新技术等六类），明确病例申报数量限制（医保部门大数据筛选不超1%、医疗机构自主申报不超1%×CMI值，总比例不超5%）。

第三章申报与审核（第七条至第十二条）：规范医疗机构申报材料（住院病历、费用清单、结算清单等）与时限，明确医保经办机构组织专家评审流程（3人一组、组长负责制），细化入组情况审核（结算清单规范性、诊断手术准确性等）与不合理费用审核（无记录药品诊疗、过度检查治疗等）内容。

第四章评审结果与结算（第十三条至第十六条）：明确评审不通过情形（高倍率已支付、费用未超月度结算、过度诊疗等七类），规定评审结果应用（通过病例年终清算重新拨付、不通过病例退回入组），及违规病例处理（高编高套不予清算、不合理费用扣除）。

第五章监督与公开（第十七条至第二十条）：要求医保经办机构每半年公开特例单议情况（申报数量、通过数量、占比等），明确保密要求与争议处理方式（按服务协议及法律法规处理）。

（四）特色亮点

精准覆盖特殊病例：针对常规DRG支付盲区，明确特例单议适用范围，解决复杂危重病例等支付难题。

评审流程规范：建立“申报—筛选—评审”全流程机制，明确评审标准与权限，确保科学合规。

监督公开透明：实行定期公告制度，接受社会监督，同时兼顾信息保密，平衡公开与安全。

（五）实施意义

本办法完善示范区DRG付费配套政策，解除医疗机构收治复杂危重病人顾虑，引导合理诊疗，既保障参保人员适宜医疗服务，又促进医保基金精准高效使用，为DRG付费改革平稳推进提供支撑。

三、《关于进一步完善济源示范区按病组（DRG）付费意见收集反馈工作机制的通知》起草说明

（一）起草背景

为深入推进济源示范区按病组（DRG）付费改革，广泛听取社会各方意见建议，及时回应解决改革中重点、热点、堵点问题，优化医保支付管理服务，根据国家医疗保障局相关要求，结合示范区实际，制定本通知，完善意见收集反馈工作机制。

（二）起草依据

《国家医疗保障局关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》

《国家医疗保障局关于印发<按病种付费意见收集反馈工作指南>的通知》

（三）主要内容

本通知共四部分，具体内容如下：

一、意见收集：明确“面向一线、公开透明、逐级报送、分类处置”原则，界定收集对象（相关部门、定点医药机构、专家学者、参保群众等）、范围（分组方案、支付政策、结算清算等）、渠道（线下调研座谈、公开接待日；线上专用邮箱、信息系统端口），划分职责分工（医保行政部门收集卫健、协会意见；经办机构收集定点机构意见；医疗机构收集内部人员意见）。

二、分类管理：将意见分为政策措施类（支付管理政策、解读咨询）、核心要素类（总额预算、基准点数等）、分组技术类（技术规范、分组方案）、其他类（信息技术、编码应用等），实行属地管理（行政部门处置政策措施与分组技术类；经办机构处置核心要素与其他类），明确超权限意见上报流程。

三、意见反馈：规范反馈渠道（线下会议座谈、书面回复；线上邮箱、医保信息平台），要求分类处置（采纳合理意见、宣传解答政策、沟通暂不采纳意见），明确委托处理要求（指导单位办理、对接上级协助）。

四、跟踪监测：建立定期汇总机制（经办机构季度报行政部门，行政部门季度报省医保局），强化时效质量管控（明确办理时限标准、接受抽查通报），规范意见储备使用（归集核心分组意见、建立数据库支撑政策优化）。

（四）特色亮点

收集渠道多元：整合线上线下资源，方便各方便捷提交意见，实现全覆盖。

管理处置精细：按内容分类、按属地分级明确责任，提升意见处理精准性与效率。

反馈机制闭环：建立“收集—分类—处置—反馈—监测”全流程闭环，确保意见有回应、有落实。

（五）实施意义

本通知畅通意见表达渠道，及时回应社会关切，解决DRG付费改革难点堵点，凝聚改革共识，优化医保支付管理政策，推动改革平稳有序、提质增效。

四、《关于进一步完善济源示范区按病组付费协商谈判工作机制的通知》起草说明

（一）起草背景

为深入推进济源示范区医保按病组（DRG）付费制度改革，构建医保部门与医疗机构“共商共建、良性互动”治理格局，妥善解决改革中支付要素制定、政策优化、争议处理等问题，根据国家医疗保障局相关文件精神，结合示范区实际，制定本通知，完善协商谈判工作机制。

（二）起草依据

《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）

（三）主要内容

本通知共七部分，具体内容如下：

一、适用范围：明确机制适用于医保部门与医疗机构、行业协会之间，就DRG分组管理、结算规则、质量评价等全流程关键环节开展的协商谈判活动。

二、基本原则：确立公平公正（公开透明、保障知情权）、多方参与（医保、机构、协会、专家、参保人代表）、科学合规（依据诊疗规范、历史数据、法规政策）、高效务实（简化流程、聚焦问题）原则。

三、组织架构：构建四级架构——谈判领导小组（医保行政部门牵头，审定规则、监督执行）、谈判工作小组（经办机构牵头，筹备组织、汇总结果）、协商谈判专家组（随机抽选，提供技术支撑）、医疗机构代表组（委派代表，反映诉求）。

四、核心谈判内容：涵盖支付要素类（分组合理性、基准点数、调节系数等）、政策规则类（总额预算、预付金、特例单议等）、改革适配类（2.0版分组衔接、集采应对、新技术纳入等）、争议处理类（分组争议、费用偏差等）。

五、实施流程：规范议题确定（多渠道梳理、工作小组评估、领导小组审定）、会前筹备（制定方案、收集材料、专家预评估）、协商谈判（按“议题介绍—方案陈述—专家论证—磋商讨论—初步共识”流程，记录存档）、结果确认（达成一致签字确认，分歧大申请省级复核）、结果应用与监测（政策调整、跟踪评估）。

六、工作要求：明确严守纪律（公正立场、保密规定）、维护成果（尊重程序结果）、强化协作（畅通沟通、配合工作）、加强建设（培训交流、提升能力）。

（四）特色亮点

架构完善：四级联动组织架构，吸纳多方参与，兼顾各方利益。

内容全面：聚焦DRG付费核心环节，针对性解决改革实际问题。

流程高效：规范全流程要求，简化环节，建立结果应用监测机制，确保落地见效。

（五）实施意义

本通知健全示范区DRG付费治理体系，搭建医保与医疗机构沟通平台，促进凝聚共识、化解争议，推动政策科学合理，保障医保基金可持续、医疗机构健康发展、参保人权益，助力DRG付费改革深入推进。

2025年12月9日