违规使用医保基金典型案例曝光

一、案例名称

济源某医院违法违规使用医保基金案

二、基本案情

河南省医保局飞行检查组于2024年7月19日至2024年7月27日对济源某医院开展飞行检查，检查结束后飞行检查组将检查出的违规线索移交至济源示范区医保局。经复核，发现济源某医院在2022年1月1日至2024年6月30日使用医保基金期间涉嫌存在超标准收费、重复收费、串换项目等四大项9小项问题。

三、违规行为

（一）超标准收费。

一、该院收取部分患者“住院诊查费”天数超出实际住院天数，超出费用使用医保基金支付。不符合《河南省医疗服务价格项目规范》中住院诊查费（编码1102002001）“计价单位为床日，计入不计出”的规定。

二、该院收取部分患者“床位费”超出实际住院天数，超出费用使用医保基金支付，不符合《河南省医疗服务价格项目规范》中普通病房床位费（编码110900100）“计价单位为床日，计入不计出”的规定。

三、该院为部分患者进行“颈部血管彩色多普勒超声”检查时，应按“次”收费，实际按照“血管根数”收取费用，并使用医保基金支付，不符合《河南省医疗服务价格项目规范》中“颈部血管彩色多普照勒超声”（编码220302003）“计价单位为次”的规定。

四、该院为部分患者实施“脊髓和神经根粘连松解术”，应按“次”收费，实际按照“每节椎间盘”收费，不符合《河南省医疗服务价格项目规范》中“脊髓和神经根粘连松解术（编码330204001）计价单位为次”的规定。

五、该院为部分患者开展“电针”治疗，应按“次”收费，实际按照“穴位”收费，不符合《河南省医疗服务价格项目规范》中“电针（编码430000016）计价单位为次”的规定。

（二）重复收费

六、该院为部分静脉输液患者进行留置针护理时，在已收取“静脉输液”费用的同时，按照“动静脉置管护理”收取此项费用，并使用医保基金支付，不符合《河南省医疗服务价格项目规范》中动静脉置管护理（编码120100013）说明“留置针护理不得收取该费用”和静脉输液（编码120400006）项目内涵：“含静脉穿刺置管、留置针护理。”的规定。

（三）串换项目

七、该院为部分患者使用“URIT-500B“尿液分析仪”开展尿液检查，应收取“尿液分析+镜检”费用，实际按照“尿常规自动分析”收取费用，并使用医保基金支付，不符合《河南省医疗服务价格项目规范》中“尿常规自动分析”（编码2501020351）项目内涵：“含自动干化学分析10～12项和尿沉渣自动分析”规定。

八、该院为患者开展的中药外敷治疗，根据操作应收取“中药涂擦治疗”（单价26.8元/10%体表面积）费用，实际收取“中药塌渍治疗”（33元/10%体表面积）费用，多收取的费用纳入医保基金结算。不符合《全国医疗服务项目技术规范》（2023版）中“中药溻渍”项目内涵：“根据患者病情，局部清洁、常规消毒后，辨证调配药物，将药物装于药袋中煎煮，捞出药袋，晾至适当温度后，放置于局部”的规定。

（四）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

九、该院为部分患者开展物理康复治疗时，在一个住院周期内单个项目超过20个计价单位的费用由医保基金进行支付，不符合《河南省医疗服务价格项目规范》中项目编码3401“物理治疗”的备注“每个住院周期限支付2个项目各20个计价单位”的规定。

四、处理依据及结果

济源某医院超标准收费、重复收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药。”之规定，已构成违法。

济源市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，决定责令济源某医院改正违法行为，约谈相关负责人，并处罚款316045.80元。

五、案件评析

医保基金作为老百姓的“看病钱”“救命钱”，其安全关乎广大人民群众的切身利益以及医疗保障制度的健康持续发展。济源某医院的行为直接导致医保基金的不合理支出，不仅浪费了医疗资源，也降低了医保基金的使用效率。

对违规使用医保基金典型案例的曝光，是对定点医药机构的警示，从而促使其自觉遵守医保基金使用规定，减少违规行为的发生。下一步，医保部门将持续加大执法力度，通过“数据筛查+场景监控+现场检查”三管齐下，严查定点医药机构违规使用医保基金问题，并定期向社会公示典型案例，同时呼吁广大群众主动监督，发现线索及时举报，共同筑牢行业安全防线，推动济源医保事业高质量发展。