济源困难群众医疗保障政策

一、基本医疗保险政策

困难群众与普通参保人员享受同等的居民基本医保待遇。

   （一）普通门诊医疗待遇

1.门诊统筹待遇：门诊统筹实行定点管理，报销不设起付线。在镇卫生院、村卫生室（社区卫生服务站）就医，政策范围内报销比例为60%，其他市级医疗机构报销比例为50%；在村卫生室（社区卫生服务站）日最高报销限额为20元，镇卫生院日最高报销限额为30元，其他市级医疗机构日最高报销限额为50元；城乡居民基本医疗保险门诊统筹年度累计最高报销限额为500元。

2.“两病”门诊待遇：城乡居民患高血压、糖尿病的，可以按规定申请享受“两病”门诊医疗待遇。在镇卫生院、村卫生室（社区卫生服务站）政策范围内报销比例为60%，其他市级医疗机构报销比例为50%；两病”门诊待遇月最高报销限额为20元，年度累计报销额度为240元，“两病”门诊药品费用年度累计报销额度与门诊统筹年度累计报销额度合计最高报销限额为550元。

（二）门诊慢性病医疗待遇

门诊慢性病病种为43种，分别为：慢性肾小球肾炎、肾病综合症、帕金森综合征、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、心衰、肺心病、强直性脊柱炎、肝硬化失代偿期、重度溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、白塞氏病、类风湿性关节炎、II级及以上高血压病、慢性乙型肝炎、癫痫、冠心病（非隐匿型）、甲状腺功能减低、系统性硬化症、慢性肾功能衰竭（非透析治疗）、器官移植术后（抗排异治疗）、恶性肿瘤、动脉支架术后（抗凝治疗18个月）、心脏换瓣膜术后（抗凝治疗）、丙型病毒性肝炎（干扰素治疗1年）、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、白血病、肺结核、结核性胸膜炎、抑郁症、躁狂症、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍及0-6岁儿童脑瘫、孤独症、智力残疾的康复治疗。

门诊慢性病实行定点管理和限额管理，无起付线，报销比例为70%。

申请办法：困难群众可持相关资料（社保卡、身份证复印件，一寸彩照2张，住院病历复印件）随时到村卫生室（社区卫生服务站）、镇卫生院申请办理，并享受相应慢性病待遇，或者可以由家庭签约医生代为办理。

备注：慢性病卡到期后自动续期无需更换，需要更换病种的可随时申请办理。

   （三）住院医疗待遇

2022年度住院起付标准和报销比例：

80周岁以上人员发生的政策范围内住院医疗费用,基本医疗保险报销比例在现行政策基础上提高5个百分点，最高不超过95%。

参保孕产妇住院分娩的,住院生育医疗费实行定额支付，定额标准为：自然分娩700元，剖宫产为1800元。

2022年度基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额为15万元。

 （四）重特大疾病医疗待遇

重特大疾病住院病种共33个：儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄、完全型心内膜垫缺损、部分型心内膜垫缺损、主动脉缩窄、法乐氏四联症、房间隔缺损合并室间隔缺损、室间隔缺损合并右室流出道狭窄、室间隔缺损合并动脉导管未闭、室间隔缺损，动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄、房，室间隔缺损合并动脉导管未闭、唇裂、腭裂、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、慢性粒细胞性白血病、重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症）、耐多药肺结核、双侧重度感音性耳聋、尿道下裂、先天性幽门肥厚性狭窄、发育性髋脱位、脊髓栓系综合佂/脊髓脊膜膨出。

重特大疾病门诊病种共35个：终末期肾病、血友病、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、苯丙酮尿症、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、慢性粒细胞性白血病、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤、HER2阳性乳腺癌、晚期胃癌、III/IV期鼻咽癌、外周T细胞淋巴瘤、晚期肾癌、胰腺神经内分泌瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤、多发生骨髓瘤、前列腺癌、多发性硬化、黄斑变性、肌萎缩侧索硬化、原发性免疫球蛋白缺乏症、特发性肺纤维化、肝癌、甲状腺癌、急性早幼粒细胞白血病、结肠癌、直肠癌、黑色素瘤、套细胞淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症。

重特大疾病医疗保障实行单病种结算管理，不设起付线，住院病种在限价标准内的医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付：市级70%、省级65%；超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。门诊病种实行限额管理，由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付，终末期肾病支付比例为85%，其他病种支付比例为80%。

申请办法：在市内就医的，可直接在就诊医疗机构医保科申请办理；在市外就医的，可凭转诊转院手续、诊断证明到第二行政区四号楼医保服务大厅申请办理。

   二、大病保险政策

一个医保年度内累计发生的符合医疗保险有关规定的医疗费用，在享受基本医疗保险待遇后，特困人员、低保对象、返贫致贫人口合规自付医疗费用超过0.55万元，可以按规定享受大病保险待遇。个人负担的政策范围内医疗费用报销比例分别为：0.55万元—10万元（含10万元）部分，按65%的比例报销；10万元以上部分按75%的比例报销，年度内报销无封顶线。

普通参保群众、低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者、县级以上政府规定的其他特殊困难人员（困境儿童）合规自付医疗费用超过1.1万元，可以按规定享受大病保险待遇。个人负担的政策范围内医疗费用报销比例分别为：1.1万元—10万元（含10万元）部分，按60%的比例报销；10万元以上部分按70%的比例报销，年度内报销封顶线为40万。

三、医疗救助政策

1.参保资助。全额资助特困人员；定额资助低保对象、返贫致贫人口，定额资助标准原则上每人每年90元；农村易返贫致贫人口资助标准，按巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的政策规定执行。

原则上困难群众在其困难身份认定地（户籍地或居住地）参加居民基本医保，并由困难身份认定地按规定给予资助。居民基本医保集中缴费期结束后被认定为困难群众的，当年不享受资助参保待遇

2.住院救助。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，住院救助不设起付标准。低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口的住院救助起付标准按3200元/年确定，因病致贫重病患者的住院救助起付标准按8000元/年确定。

对在定点医疗机构发生的住院费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员90%的救助，给予低保对象、返贫致贫人口70%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者65%的救助。

3.门诊救助。门诊救助病种包括以下9类：终末期肾病（门诊血液透析或腹膜透析方法治疗）、血友病（凝血因子治疗）、慢性粒细胞性白血病（门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗）、I型糖尿病（门诊胰岛素治疗）、耐多药肺结核（门诊抗结核药治疗）、再生障碍性贫血（门诊药物治疗）、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。

门诊救助不设起付标准，对在定点医药机构发生的以上9类病种门诊治疗费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员、低保对象、返贫致贫人口50%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者30%的救助。

4.救助限额。住院救助和门诊救助共用年度最高救助限额，具体为：特困人员、低保对象、返贫致贫人口，年度最高救助限额为3万元；低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者，年度最高救助限额为1万元。

5.倾斜救助。对市域内和规范转诊且在省域内就医的救助对象，救助金额达到年度最高救助限额，经三重制度综合保障后政策范围内年度自付医疗费用超过1.6万元以上的部分，给予60%的倾斜救助，年度最高救助限额1万元。

6.报销流程。特困人员、低保对象、返贫致贫人口在全市定点医疗机构就医，均可以享受“一站式”就医结算服务，出院结算时直接享受上述基本医疗保险、大病保险、医疗救助等各项医疗保障待遇。低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者按依申请救助流程进行结算。备注：1.济源困境儿童在系统上标识为县级以上政府规定的其他特殊困难人员，多种身份的困境儿童按照“就高不就低”的原则，享受医疗救助，单一身份的困境儿童医疗救助待遇参照低保对象。2.每年度救助起付标准，根据济源公布的年度城乡居民可支配收入进行适时调整。3.对未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

济源市城乡居民门诊重症慢性病待遇限额标准（单位：元/月）