河南从严从重查处欺诈骗保行为！

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，如何加强医保基金常态化监管？近日，河南省人民政府办公厅印发了《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案》（以下简称《实施方案》），综合运用多种监管方式，织牢织密医保基金监管网。

随着医保领域改革深入推进，DRG、DIP支付方式改革、门诊共济改革的实施等，在便民、利民、暖民的同时，也给基金监管工作提出新的挑战，亟须建立健全常态化监管的制度机制，坚决守住医保基金的安全底线。

我省始终把加强医保基金监管、维护医保基金安全作为首要任务，坚持建制度打基础、严监管重查处，统筹推进医保基金监管制度体系改革和常态化监管。截至2023年9月底，全省共检查定点医药机构20.8万家次，处理违规违法定点医药机构8.49万家次，暂停医保服务5446家，解除服务协议893家，行政处罚3306家，拒付追缴医保基金42.23亿元，为护佑中原人民生命健康提供了坚实保障。

为了加快构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，着力解决工作实践中突出难点问题，着眼构建长效机制，2023年5月27日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《实施意见》），对加强医疗保障基金使用常态化监管做出全面部署。为贯彻落实《实施意见》，做实做细我省医保基金使用常态化监管，省医保局在深入基层医保部门和定点医疗机构调研的基础上，研究起草了我省《实施方案》。

开展常态化监管

构建全方位医保基金监管体系

《实施方案》明确，我省将开展常态化监管，从飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督五个维度出发，以点、线、面相结合的方式推进基金监管常态化，更好维护医保基金安全、合理、规范、高效使用。

其中，飞行检查是医保基金监管的一把“利剑”。省级医保、财政、卫生健康等部门要联合开展飞行检查，按照“双随机、一公开”要求确定被检查对象，制定并公开飞行检查方案。细化工作流程，做好后续处置和整改落实工作，定期公布检查结果，曝光典型案例。将基金使用效能情况、药品耗材集中带量采购政策执行情况等纳入飞行检查内容，促进医保制度改革协调、平稳推进。聚焦普遍性、典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，及时汇总更新飞行检查发现问题清单，为完善医保政策、强化日常监管、防范发生系统性问题提供参考借鉴。

省医保局基金监管处处长王震介绍，我省积极探索建立省内飞行检查机制，采取地市交叉互查的模式，实现了对统筹地区和基金使用主体的全覆盖和无禁区。2019年以来，共飞行检查定点医疗机构405家，医保经办机构51家次，承办医保的商业保险公司34家次，追回医保基金8.69亿元。

同时，发挥各级医保、公安、财政、卫生健康、市场监管、审计等部门职能作用和专业优势，常态化开展专项整治行动。聚焦重点领域、重点机构、重点行为，依托省数据共享交换平台，加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索通报，完善行刑衔接机制，健全重大案件同步上案和挂牌督办等制度，积极开展部门联合执法，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制，切实发挥综合监管合力。

医保基金监管点多、线长、面广，要织密扎牢监管网络，需要用大数据等信息技术赋能医保基金监管。《实施方案》提出，我省将依托省医保信息平台，推行“互联网+”监管，强化行政检查和执法全流程指挥平台应用，加快推进智能审核、智能场景监控、大数据反欺诈“三位一体”智能监管系统建设，加强对医保基金使用的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全流程、全场景、全领域智能监控，提升精准化、智能化水平。加快医保基金智能监控知识库、规则库上线应用，动态调整智能监管规则，不断提升智能监控效能。加快推行大数据反欺诈监管，构建务实管用的大数据反欺诈监测模型，常态化开展医保数据筛查分析，掌握欺诈骗保行为规律，及时发现、准确锁定违法违规使用医保基金行为，针对性实施宏观管控、现场检查执法和精准打击。

近几年，随着打击欺诈骗保专项治理的深入开展，监管力度不断加大，对定点医药机构的专项检查、重点抽查、飞行检查等多种形式的检查实现常态化。迫于监管的压力，违法违规定点医药机构欺诈骗保行为日趋隐蔽，从表面看很难发现问题，从后台使用大数据进行分析，可以精准发现、锁定违法违规问题，并对定性问题进行定量。例如，去年的“131专案”、“826专案”就是利用大数据筛查分析发现的问题线索。

王震表示，随着医保基金监管制度体系改革的持续深入推进，对监管的效能提出了更高的要求，人工现场抽单检查已不能满足高效监管要求和新形势下监管需求，实行全方位、全流程、全环节的大数据智能审核是当前和今后基金监管重点工作之一。

健全监管机制

规范医保基金使用行为

加强医保基金监管，需要各部门的协同配合。

医保基金使用主体数量众多，且涉及药品、耗材、诊疗规范、价格管理等多个领域，违法违规行为处理方面涉及按协议处理、行政处罚、违法犯罪刑事处罚等方面，监管点多面广链条长，监管难度大，靠一家单打独斗，对欺诈骗保行为很难形成强力震慑和系统打击，需要多部门综合运用协议、行政、司法、信用联合惩戒等手段进行多维度打击，增加违法犯罪成本。

《实施方案》指出，依托“河南链”线上平台，加强医保部门与公安、财政、卫生健康、市场监管、药监等部门的贯通协调，推进信息互联互通、共享共治共用，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。运用大数据聚类分析和深度学习技术，加强类案研判和模型研发，及时发现和查处跨专业、跨部门、跨领域的涉及医保基金使用的违法违规案件。加强行政执法与刑事司法事前、事中、事后有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。加强医保部门与法院、检察院和公安等部门会商研究，及时解决调查取证和法律适用难题。落实行纪衔接机制，及时将涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索移送纪检监察机关处理，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。

据王震介绍，今年以来，我省各级医保部门联合当地纪委监委、公安、卫生健康等部门，根据国家医保局转办的“虚假住院”疑点线索开展专项整治，核查可疑线索4795条，处理参保人员、定点医疗机构人员等39人；移交司法机关定点医疗机构12家、参保人员9人，发挥了强大震慑作用。

河南省肿瘤医院、郑州人民医院将智能监控规则嵌入院内信息系统，对违规用药、耗材使用超标等医保重点监控指标进行实时监控，实现了事前提醒、事中管控、事后分析有机衔接，有效降低医疗违规行为的发生。

《实施方案》还提出，我省将逐步推行定点医药机构、医药企业、参保人员等信用主体分级分类管理。根据信用评级实行差别化管理，对失信定点医药机构可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施，对相关责任人员可按照医保协议中止医保支付资格；对失信医药企业，可按照规定在医保目录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施；对失信参保人员，可按照规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。探索建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况、医保领域信用评价结果、失信联合惩戒对象名单等信息纳入“信用河南”平台，强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒。完善信用修复、异议申诉等机制，维护信用主体合法权益。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，强化自我约束、自我管理。据王震介绍，开封市承担国家医保基金监管信用体系建设试点任务，探索建立了以信用管理为基础，协议管理、行政管理三者相互协同的“三位一体”的基金监管新模式，为我省乃至全国医保信用管理深入推进提供了开封经验、开封智慧。

织牢织密医保基金监管网

推动形成齐抓共管的综合治理格局

为织牢织密医保基金监管网，《实施方案》进一步细化明确了行政部门的监管责任、医保经办机构的审核检查责任、定点医药机构自我管理的主体责任、行业部门的主管责任和地方政府的属地监管责任，推动形成齐抓共管的综合治理格局。

各级医保部门要加强对本级及所属行政区域内医保经办机构医保协议履行和内部风险防控等方面的监督检查，督促医保经办机构规范开展业务。加强对承办医保业务的商业保险机构的监督检查，提升基金结算赔付效能。强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督检查。

各级医保经办机构要建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，加强内部全流程管理；提高日常审核能力，强化对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核；通过全省医保智能审核系统，对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的费用进行全面审核，对违规使用医保基金的予以拒付。对协议期内定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况，以及参保人员享受医保待遇情况进行核查。医保经办机构在日常审核、稽核检查中发现违规行为金额较大的，或作出中止、解除医保协议等处理的，要及时向同级医保部门报告；发现或接收的问题线索应当由医保部门处理的，要及时移交处理。省医保经办机构负责指导全省医保稽核业务以及省直定点医药机构执行医保政策、协议等情况的日常监测、核查等工作。

定点医药机构要加强医药服务规范管理，落实合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费要求，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。完善定点医药机构相关人员医保支付资格考评制度，制度化落实药品、医用耗材集中带量采购政策，开展医药价格和招采信用评价，落实医保信用承诺制度。

同时，全面推行行政执法责任制，推进行政执法岗责体系建设，严格落实行政执法“三项制度”。严格责任追究，县级以上政府要切实履行监管职责，对监管不力、执法不严导致医保基金安全存在重大风险隐患或造成严重后果的，以及在监管工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要严肃追究责任。

《实施方案》是继河南省人民政府办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革实施意见》后出台的又一份针对医保基金监管的重要文件。王震表示，开展医保基金使用常态化监管，是有效维护基金安全的重要举措，对于保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。