2023年是全面贯彻党的二十大精神的开局之年，医保系统努力拼搏、积极作为，2023年济源参加基本医疗保险69.07万人，其中职工20.59万人，居民48.48万人，医保基金收入13.10亿元，支出11.22亿元，基本医保参保达省定任务97.37%，全省排名第七。

落实医保待遇。做好实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障政策落实，将“氢溴酸氘瑞米德韦片”等两个药品临时纳入基本医保支付范围，及时审核新冠患者医疗费用，上报新冠患者2703人次，结算医疗总费用2101.31万元。优化生育医疗保障待遇，取消生育政策不合理限制，提高居民生育医疗费用定额支付标准，将灵活就业人员同步纳入生育保险范围。完善门诊医疗费用保障，排查医保不合理限制，取消对门诊慢性病患者处方用量天数限制；在继续落实职工医保门诊共济保障政策的基础上，推进定点零售药店纳入门诊统筹管理工作。提升居民医保门诊费用保障，取消“首诊定点”限制。

做好巩固脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接工作。对因病致贫重病患者认定条件、申请受理流程等进行规范，调整全市医疗救助起付线，扩大社会救助制度的可及性和覆盖面。落实困难群众参保资助政策，资助困难群众参保缴费15026人，金额514.44万元，落实城乡居民医疗救助政策，发放救助资金1382万元。健全因病致贫返贫风险监测预警工作机制，累计推送风险人员名单945人，坚决守住了不发生因病规模性返贫底线。

推进医药价格和招标采购改革。调整496项医疗服务价格，形成不同级别医院的价格差；完成43次医药政策的执行，确保患者及时用上质好价廉的集采药品。全力推进集采药品进基层，16家卫生院（含社区卫生服务中心）、526家村卫生室（含社区卫生服务站）已设置国家集采药品专柜（区），首批慢性病常用集采药品配备到位，完成率98.7%，获得河南省医保系统集采政策落地先进单位。

深化医保支付方式改革。调整2023年度DRG付费政策，遴选10个病组作为基础病组，统一确定级别系数，推动实现同病同价，完成1-12月住院病例DRG分组及预结算，入组率达90%以上，其中特病单议工作走在全省前列，在全省医保工作会上受到点名表扬。同步协助落实“便民就医优流程”七项举措、家庭病床试点、开展中医日间病房医保支付试点，均取得明显成果。

强化医保基金监管。完成966家定点医药机构2023年度医保服务协议签订，完成率100%；建立医保医师动态监管机制，规范医保医师行为；健全进入退出机制，规范管理“双通道”定点零售药店。检查定点医药机构512家，拒付或追回医保基金343.72万元，行政罚款11.98万元，移交涉嫌欺诈骗保案件1起，曝光典型案例5起，其中办理的济源市某医疗机构超标准收费造成医保基金损失案被评为全省医保系统2023年度优秀行政执法案卷，连续两年报送案例获省医保系统优秀行政执法案卷。开展医保基金集中宣传月活动，覆盖群众40余万人，选聘监督员16名，强化社会监督。强化数字赋能，推动医保智能监管子系统建设应用，目前进度全省靠前，在全省医保工作会上受到点名表扬。

提升医保公共服务便捷度。异地就医直接结算范围进一步扩大，357家定点医药机构（不含定点诊所、村卫生室）实现普通门诊异地就医直接结算全覆盖，跨省异地就医住院费用直接结算率达87.4%，位列全省统筹区第一，在全省医保工作会上被点名表扬。医保经办服务能力不断提升，推行“综合柜员制”，将基本医疗保险参保登记、异地就医备案等即时办结和限时办结业务进行归集，变群众办事“多头受理”为“一窗办理”；设置“自助服务专区”，实现23项基础业务自助可办，推行的一键式服务、一窗式服务、一站式服务、一体化管理、一键式评价工作，在河南省《医保经办信息》专篇刊发，在全省推广。开展“便民就医少跑腿”改革，全力推进医保电子凭证全场景应用服务工作，41万余人激活医保电子凭证，激活率达60%，推进医保移动支付项目建设，人民医院、二院等4家市直医院和6家乡镇卫生院的移动支付项目建设已完成，获得济源示范区2023年改革创新典型案例红榜通报。