2024年，济源产城融合示范区医疗保障局坚持以人民为中心，着力深化医疗保障制度改革，积极服务经济社会发展，不断增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。全年济源共参保67.36万人，其中职工20.48万人，居民46.88万人，医保基金收入13.37亿元，支出11亿元，累计结余14.2亿元，基金收支总体平稳。

落实医保待遇。将灵活就业人员纳入生育保险保障范围政策，统一对职工及灵活就业人员生育津贴领取条件、时间、资料等问题进行明确。将参保居民在门诊发生的符合规定的产前检查医疗费用纳入门诊保障，明确新生儿出生后90天内缴纳出生当年居民医保费后，自出生之日所发生的医疗费用均可纳入医保报销。深化职工医保门诊共济保障机制改革，职工医保个人账户家庭共济使用范围由直系亲属扩展到兄弟姐妹、祖父母、孙子女等近亲属。做好国家新版药品目录落地执行，优化维护医保目录，医保目录内药品达3088种，门诊特定药品及“双通道”管理药品262种。统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度梯度减负功能，分层分类落实好困难群众参保资助和医保待遇政策，健全防范因病致贫返贫风险监测和帮扶机制，2024年共有11608人享受参保缴费资助，资助金额148.2万元；12088人享受城乡居民医疗救助，发放医疗救助资金789.55万元；累计监测预警2020人次。

推进医药价格和招标采购改革。调整规范278项医疗服务项目价格，完成国家集采第九批药品以及骨科脊柱、人工晶体等40余项医药集采政策的执行和接续；全力推进集采药品进基层，卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生站）实现集采药品全覆盖，镇卫生院平均使用集采药品221.9个，村卫生室（社区卫生服务站）平均使用集采药品43.41个；确定妇幼保健院为河南省集中带量采购药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算试点机构，累计结算124.86万元。

完善医保支付机制。调整2024年度DRG政策、细分组方案，新版分组方案共637组（包含基础病组13组），按时完成2023年度DRG清算工作，DRG付费医疗机构病种入组率95.26%。开展医保支付方式改革“十百千”培训宣讲活动，共培训26场、3500余人次。稳步推进特病单议工作，支持新药械新技术的合理应用，2024年度共评审病例969例，通过899例，通过率92.78%。探索推进中医日间病房医保支付模式，支持中医适宜技术发展，更好满足群众多元化的医疗需求，两家试点医疗机构结算病例124例，次均费用3963元，对比相同病种下降10%。

强化医保基金监管。率先在全省整合局基金监管科和医保中心定点医药机构监管科工作力量，出台《医疗保障基金监管“六统一”工作制度》《八项禁令》等制度，规范行政执法行为。结合群众身边不正之风和腐败问题集中整治活动，开展“双随机、一公开”部门联合抽查、医保基金集中整治“亮剑行动”、打击欺诈骗保“百日行动”、定点医疗机构违法违规使用医保基金专项治理等专项行动，通过日巡夜查、智能审核、自查自纠、专项检查、现场核查、飞行检查等方式，检查定点医药机构416家次，挽回基金损失、行政罚款共计1291.57万元，中止服务协议7家、解除协议1家，移送公安机关立案5起，移送纪检监察机关案件10起，行政处理3人。

优化医疗保障经办服务。对医疗费用手工（零星）报销、生育保险待遇核准支付等9个服务事项办理时限与申请材料进行优化，生育津贴审核拨付、医疗费用手工（零星）报销时限缩减率达20%以上，定点医药机构现场评估时间3个月压缩为2个月。依托社区便民服务中心设置“医保驿站”，配备医保自助服务终端机、血压计、自助售药机等设施，实现参保信息查询、个人账户共济申请、个人参保证明打印等高频业务自助办理，“医保驿站”建设相关信息被省政府办公厅《政府工作快报》采纳，得到管委会主要领导批示。2024年4月1日起，门诊慢性病申报调整为网上申报，全年网上申报11310人，鉴定通过7564人，通过率58.8%。通过公开招标的方式将职工和城乡居民基本医疗保险意外伤害住院业务，委托中国人民人寿保险股份有限公司河南分公司济源支公司承办。

加强信息化建设。与公安、民政等部门进行数据比对，建立“一人一档”全量数据库，开通各卫生院、村（社区）卫生室的信息查询功能，为精准扩面和治理重复参保提供数据支撑。深化医保电子凭证应用，69.65万人激活医保电子凭证，激活率达101.31%，结算占比51%，定点医疗机构医保码开通率100%。推进医保业务综合服务终端应用，59家定点医药机构共计132台综合服务终端刷脸应用建设工作已完成，终端结算率达23.75%，实现医保费用线上混合支付，线下刷脸便捷支付。推进医保电子结算票据、医保药品追溯码、电子处方流转等应用，1家三级医院、3家二级医院的医保电子结算票据的改造和上传工作，完成27家定点医疗机构、70家诊所和320家定点零售药店的医保药品追溯信息采集工作和11家定点医疗机构的电子处方流转工作。推进异地就医联网直接结算，以参保地计算：济源跨省异地住院费用直接结算率达92.30%，全省统筹区排名第一；省内异地住院费用直接结算率达94.78%，全省统筹区排名第二。