济源某居民冒用他人医保凭证就医骗取医保基金典型案例

一、案情描述

2024年8月24日，我市居民高某因疾病需住院治疗，高某得知其朋友翟某（已于2024年8月6日因病去世，医保账户未及时注销）的医保卡尚未失效，便持翟某的医保卡冒用其身份入住我市某医院进行治疗，此次住院医疗总费用3539.81元，其中医保统筹支付2402.38元，医疗救助509.32元，个人支付628.11元，造成医保基金损失2911.70元。

2025年6月底，示范区医保局开展针对冒用死亡人员医疗保障凭证就医、购药的专项核查。通过与民政、公安部门信息比对发现已于2024年8月6日去世的“翟某”，在2024年8月24日至2025年8月28日期间存在住院记录。医保局工作人员联系翟某户口所在地村委会和家属进行核实，确认了翟某的去世时间为2024年8月6日。医保局通过住院信息与高某取得联系，高某承认了冒用翟某医疗保障凭证住院，欺诈骗取医保基金的违法违规行为。据此，示范区医保局正式立案并展开深入调查。

二、处理依据及结果

高某冒用他人医疗保障凭证就医的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条第一款“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。”之规定，已构成违法。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款、第二款“个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月......

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。”的规定，示范区医保局责令高某改正违法行为，暂停其医疗费用联网结算6个月，并处以骗取金额的3倍罚款，共计8735.10元。

三、案件启示

本案中，高某为谋取不正当利益，在明知朋友翟某已经去世的情况下，仍然使用翟某的医疗保障凭证冒名就医造成医保基金损失，其行为已违法违规。

医保部门提醒：冒用他人医疗保障凭证就医购药、将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品等行为均为欺诈骗保，骗取医保金额达到法定标准即构成犯罪，将被依法追究刑事责任。医保基金是广大人民群众共享的普惠性资源、有限资源，参保人员有依法、如实享受医保待遇，维护医保基金健康可持续发展的义务，医保部门对骗取医保基金的行为坚决严厉打击，保护全体参保人的合法权益。