关于印发《济源产城融合示范区中医日间病房医保支付试点工作实施方案（试行）》的通知

关于印发《济源产城融合示范区中医日间病房医保支付试点工作实施方案（试行）》的通知

市社会医疗保险中心，各试点医疗机构：

  现将《济源产城融合示范区中医日间病房医保支付试点工作实施方案（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

                   济源产城融合示范区        济源产城融合示范区

                    医疗保障局                卫生健康委员会

                2023年11月14日

济源产城融合示范区中医日间病房医保支付

试点工作实施方案（试行）

为贯彻落实《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》（中发〔2019〕43号）、《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号）等文件精神，根据《河南省医疗保障局 河南省卫生健康委员会关于在全省开展中医日间病房医保支付试点工作的指导意见》（豫医保〔2023〕8号）文件要求，加快推进中医药传承创新发展，深化医保支付方式改革，完善符合中医药特点的医保政策，提高医保基金使用效能，提升医疗资源利用效率，有效减轻患者费用负担，决定在济源示范区开展中医日间病房医保支付试点工作。现制定实施方案如下：

一、总体要求

深入贯彻落实国家和省关于医疗保障支持中医药发展的政策要求，积极发挥中医药特色和优势，促进中医适宜技术的推广与应用，优化诊疗服务流程，更好满足人民群众对中医药服务的需求，在符合条件的定点医疗机构开展中医日间病房医保支付试点工作，逐步形成规范科学的中医日间病房管理制度、诊疗标准体系和医保支付机制。

本实施方案所称中医日间病房是指符合住院条件，以中医适宜技术和中药药物治疗为主，且在非治疗期间不需住院持续观察的患者，经患者和医疗机构双方同意，在当日治疗结束后即可离院的“随治随走”的便捷化中医诊疗模式。

二、基本原则

（一）立足医改，服务群众。贯彻落实深化医药卫生体制改革要求，以满足人民群众看病就医需求为出发点，根据中医诊疗实际情况，扎实推进中医日间病房医保结算工作，为患者提供安全、合理、高效的中医诊疗服务。

（二）加强管理，保证质量。建立中医日间病房诊疗标准并实施有效的监控、审查和质量管理，建立和完善中医日间病房医保结算相关制度和技术规范，强化质量和控制，保证患者接受中医日间病房治疗质量和安全。

（三）提高效率，控制费用。进一步理顺医疗机构内部管理流程，提升医疗服务效率，建立完善组织管理模式及长效管理机制，规范诊疗行为，缩短住院时间，严格控制费用，为患者、医疗机构和医疗保障体系提供有价值的实践经验。

三、试点医疗机构和试点中医诊疗项目范围

（一）试点医疗机构

承担中医日间病房医保支付试点工作的定点医疗机构应为经示范区卫生健康委员会批准的具备中医住院诊疗条件的一级及以上医疗机构，具备中医日间病房所需住院病区、实施中医治疗相关诊疗场所和设备，具有取得执业资格的专业医师和护理人员。按照“统筹兼顾、试点先行、总结推广”的原则，优先在二级及以上医疗机构、具备条件的乡镇卫生院和社区卫生服务中心开展试点，首批试点医疗机构名单见附件1。根据试点工作进展情况，逐步扩大试点范围，符合试点条件的定点医疗机构自愿开展中医日间病房服务的可向示范区医保经办机构提出申请，经资料审核和现场评估合格后，可开展相应中医日间病房医保结算服务。评估标准见附件2。

（二）试点中医诊疗项目范围

按照临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的原则，选择以针灸类治疗为主的痛痹等10个病种作为中医日间病房试点病种（见附件3）。在国家和省局统一制定日间病房病种目录后，按照国家、省有关规定执行。

四、医疗费用结算

（一）参保人员在试点医疗机构经医师诊察，纳入中医日间病房治疗的，住院期间按一次普通住院进行结算，需办理入、出院手续，在院期间发生的与本次治疗相关的辅助检查费用一并纳入结算。中医日间病房入院之前、出院之后发生的检查、检验和门诊治疗等费用，不纳入中医日间病房结算。

试点医疗机构需确定中医日间病房诊疗的执业医师，报医保经办机构备案，经备案的执业医师评估且开具住院证并指导治疗的患者方可纳入中医日间病房治疗。

（二）患者接受中医日间病房治疗期间，试点医疗机构按规定价格标准收取与治疗相关的中医特色治疗项目、辅助检查和必须的中药饮片等医疗费用，不得收取与中医日间治疗无关的其他费用。中医特色疗法及频次按《济源产城融合示范区医疗保障局 济源产城融合示范区卫生健康委 济源产城融合示范区人力资源和社会保障局关于进一步规范理顺公立医疗机构医疗服务项目价格的通知》（济管医保办〔2021〕23号）文件中中医及民族医诊疗类医疗服务项目执行。

患者一个结算周期内，中医、中药类费用应不低于医疗总费用的60％；床位费不再收取，护理费按现行三级护理标准的50%收取；检查检验费用和药品费用占医疗总费用的比例不得超过15%，其中西药费用占比不得超过3%。

（三）接受中医日间病房治疗的参保人员，原则上30日内不得因同一诊断再次进行中医日间病房治疗和普通住院治疗；15日内不得接受其它病种中医日间病房治疗；确需治疗的，报医保经办机构备案管理。参保人员在中医日间病房治疗期间，确因病情变化需转入普通住院治疗的，所发生的医疗费用一并纳入普通住院进行结算。

（四）试点医疗机构中医日间病房医疗费用暂纳入DRG付费管理，根据试点开展情况不断完善医保支付方式。对于按照中医日间病房模式治疗，但中医、中药类费用占比低于规定比例或检查检验费用、药品费用之和占比超过规定比例的病例，医保经办机构应当扣除其DRG付费应得点数的10%，月度按正常入组预拨，年终清算时统一扣除。

五、中医日间病房管理

（一）参保患者实行“中医日间病房”治疗前，需签署《中医日间病房知情同意书》（附件4)。试点医疗机构要加强病人身份审核，建立入院患者参保身份核查机制，加快推进智能监控系统建设，鼓励推进生物识别系统建设，避免冒名顶替等现象发生。

（二）试点医疗机构要对中医日间病房医保结算病种实施临床路径管理。收治病种要以主要诊断为依据，要有具体的检查检验、影像、患者主诉和体征检查等材料佐证。严格掌握收治标准，根据不同患者病情需要，在保证医疗质量的基础上，合理检查、合理治疗，做好诊疗记录（附件5)，并留存备查。

（三）试点医疗机构要按照医保经办机构要求，及时完成内部信息系统改造，准确上传治疗期间的项目明细，并按规定做好费用结算。对纳入中医日间病房医保结算的患者，医疗机构要主动履行告知义务，对开展的中医日间病房病种，要公开中医适宜技术名称，公开医保政策，公开服务项目、收费标准、服务内容等事项，主动接受社会监督。

（四）试点医疗机构要加强医疗质量管理，优化工作流程，建立日间病房管理制度，完善医疗设施及人员配备，加强专业技术人员培训等。

（五）医保经办机构要将中医日间病房管理纳入医保协议管理和年度考核评价，要细化制定中医日间病房经办规程，严格开展结算审核稽核，强化对无指征住院、非连续治疗、无实质性治疗、入院登记不及时等关键环节的监督和稽核力度，严防虚假治疗、过度治疗、小病大治等现象发生。

（六）中医日间病房试点病种施行统一规范管理，由示范区医保部门会同卫生健康部门制定试点病种临床管理规范，明确试点病种的中医药诊断标准、出入院标准、住院诊疗规范、中医治疗适宜技术等。

六、工作要求

（一）推进中医日间病房医保支付试点是贯彻落实党中央国务院和省委省政府关于深化医疗保障制度改革的工作部署，是深化医保支付方式改革，促进中医药特色优势发挥，进一步减轻参保群众就医负担的重要措施，各部门和医疗机构要提高认识，加强组织领导，强化部门协同，压实责任分工，密切配合，推动试点工作尽快落地实施。

（二）医保部门要不断完善配套政策措施，积极稳妥推进试点工作，同时加强医保基金使用监管。卫生健康部门要加强对试点医疗机构中医日间病房的监管，规范诊疗行为和技术规范，确保医疗服务质量。

（三）医保、卫生健康部门对试点医疗机构开展定期评估，重点分析医疗服务行为、医疗费用、医保基金使用、群众满意度等情况，及时发现和解决工作中出现的问题，完善措施，确保中医日间病房试点工作平稳推进。试点医疗机构要配合医疗保障部门、卫生健康部门做好中医日间病房医保支付试点工作评估，重点分析疗效及费用情况，试点半年和试点工作结束后分别提交评估报告。

（四）医保、卫生健康部门和试点医疗机构要加强中医药特色诊疗技术和方法的宣传及推广力度，提高群众知晓率，积极营造群众信中医、用中医的良好社会氛围。要及时总结并大力宣传试点工作在发挥中医药特色优势，保障临床疗效、减轻群众负担、规范诊疗行为、促进公立医院高质量发展和提高医保基金使用效率等方面的成效，争取各方理解和支持。

试点工作自2023年12月1日起实施，试点期限为一年。实施6个月后可根据试点工作进展情况，适时扩大试点医疗机构和试点病种范围。各单位在试点过程中，如遇重大问题请及时向示范区医保局和卫生健康委报告。

附件：1.首批试点医疗机构名单

2.济源“中医日间病房”医保支付试点医疗机构基本标准

3.济源中医日间病房试点病种及诊疗方案

4.中医日间病房知情同意书

5.中医日间病房中医治疗项目记录单