中共济源产城融合示范区医疗保障局党组关于巡察整改情况的通报

中共济源产城融合示范区医疗保障局党组

关于巡察整改情况的通报

根据示范区党工委和市委统一部署，2024年4月1日至5月31日，示范区党工委第七巡察组对医疗保障局党组开展了常规巡察。2024年6月27日，示范区党工委第七巡察组向医疗保障局党组反馈了巡察意见。医疗保障局党组对巡察组反馈的整改意见高度重视，迅速安排部署，细化任务分工，压实整改责任，扎实推进整改。按照巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。

一、巡察整改工作开展情况及阶段性成效

（一）高度重视，压实责任。反馈会后，医保局党组立即召开专题会议，成立巡察整改工作领导小组，下设综合组和督导组，统筹推进巡察整改工作，党组书记任组长，是第一责任人，各班子成员及二级机构负责人任副组长，是主要责任人。党组书记多次主持研究问题整改措施，对所有反馈问题亲自部署、亲自过问，与责任领导一起研究商讨如何制定标本兼治的整改方案，各责任领导对认领问题亲自督办、深入推进。5个反馈问题中1个由党组书记牵头负责，带头示范，压实整改责任，层层传导压力，做到问题不解决不松劲、整改不到位不收兵，确保事事有着落、件件有回音。

（二）跟踪督导，确保实效。接到反馈意见后，局党组分别组织召开问题分配认领会、专题民主生活会、整改方案讨论会和整改工作推进会，局党组书记先后6次修改整改方案，明确责任分工和整改时限，逐条落实整改措施。同时印发工作提醒，建立跟踪督查机制，对整改台账实行“销号制”处理，做到即知即改和全面整改。责任领导定期汇报整改进展情况，确保不折不扣地将巡察反馈的问题整改落实到位。

（三）标本兼治，全面提升。认真研究制定整改措施，确保措施具体可行、不虚不高、立足治标、着眼治本，确保整改可量化、可检查、可问责。认真分析可能存在的体制机制原因，找病灶、挖病根、强监管、堵漏洞，力争在建章立制上下功夫，切实把整改工作作为一项借力修正、借力完善、全面提高的行动，确保把整改和加强领导班子思想政治建设、提高领导干部执政能力和决策水平结合起来，既落实当下改的举措，也形成长久立的机制。

巡察组反馈意见问题共5个，根据反馈意见分解制定整改措施共5方面30个。截至目前，5个问题均已整改完成，完成整改措施30个，整改措施完成率为100%。通过整改，共完善制度34项，开展专项治理5次，追回医保基金577.3649万元、行政罚款209.9575万元。

二、从严从细，扎扎实实推进巡察整改落实

（一）针对“巡察整改工作不够扎实”问题

整改情况：一是强化学习，提高认识。分别于8月5日、8月16日通过“第一议题”形式集中学习习近平总书记关于巡视巡察工作的重要论述及《中国共产党巡视工作条例》等相关文件，局党组书记对巡察整改工作进行强调，进一步提高做好巡察整改工作的思想认识。二是从严加强基金监管。整合局基金监管科和医保中心定点医药机构监管科现有工作人员，且增加一名计算机专业人才，建立“六统一”工作机制提高基金监管力量；联合卫健、市场监管、公安等多部门开展各类规范使用医保基金集中整治行动5次，累计查处医药机构129家次；持续推进基金监管信息化建设，在18家公立医疗机构开展血液透析诊疗项目、门诊、康复理疗和住院场景智能监控建设；建立健全医疗保障基金监督检查制度9项，完善基金监管工作机制。三是聚焦医保基金“收”，强化参保扩面。开展医保政策宣传宣讲“五进”活动，同时通过微信公众号、报纸等对居民医保政策、慢性病政策、医疗救助政策、医保共济理念等进行连续宣传，提高群众参保的积极性和主动性；与公安部门、卫健部门、职业技术学院等沟通联系，建立数据共享机制；结合公安部门对济源参保群众基础数据进行筛查、比对，将未参保人员数据信息精确到镇、村，完成数据筛查工作；推动“一人一档”全民参保数据库建设，各卫生院、村（社区）卫生室等相关机构已开通“一人一档”信息查询功能；推进2024年城乡居民参保征缴工作。四是聚焦医保基金“支”，减少医疗费用支出。继续深入推进DRG支付方式改革，组织全市医疗机构集中培训2次，邀请安阳市人民医院、河南省人民医院专家授课，为济源医疗机构提供先进经验，引导医疗机构加强内部精细化管理；设立运行监测指标，开展月度监测、季度分析，及时向医疗机构反馈，指导医疗机构进一步加强内部管理，规范诊疗行为；完成济源2024年DRG付费政策、分组方案、病组基准点数、医疗机构级别系数调整，新版分组方案共分为637组，更加贴近临床需求，贴近实际，体现公平公正；将基础病组由10组扩大到13组，引导常见病、多发病留在基层就诊，促进分级诊疗，提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。全面落实国家、省医药集中带量采购政策，截至9月份已累计执行集采药品831种、医用耗材194种，2024年7-9月份济源新落地执行输注泵等耗材六批次，参与血管组织闭合结扎夹等耗材集中带量采购四批次，落地执行中药配方颗粒药品一批次。五是聚焦医保基金“管”，完善制度规范，最大程度堵塞业务办理环节漏洞。印发《关于进一步优化医保政务服务事项的通知》，对医疗费用手工（零星）报销、生育保险待遇核准支付等9个服务事项办理时限与申请材料进行优化；结合日常工作薄弱环节，对医保目录调整、处理利用死亡人员参保信息骗取医保基金等15项业务工作制度进行修订完善，进一步规范业务办理；推行慢性病网上申报鉴定，自2024年4月1日起，济源门诊慢性病申报办理模式调整为网上申报，参保群众可在“河南医保”小程序、“河南省医疗保障公共服务平台”和医院端三个平台申报，于工作日随时申请；出台《济源示范区医疗保障定点医药机构新增及变更评估办法》，规范定点医药机构准入；逐步委托商业保险公司承办意外伤害无第三方报销业务，已通过代理公司拟定招标文件，目前已在政府采购网发布招标公告。六是聚焦医保基金“运行”，强化数据分析。印发《关于进一步加强医疗保障统计报表工作的通知》，明确统计运行分析工作的科室分工和报送人员，建立统计运行分析骨干队伍。强化培训，提高统计人员工作能力，4月18日组织相关科室召开统计运行分析培训会议，不断提高医保统计人员的业务素质，切实提高医保统计数据质量；5月10日、9月12日组织参加“豫西片区医疗保障统计分析工作会商会议”和“全省医保统计分析工作培训班”。开展季度统计运行分析，完成2024年第二季度济源医疗保障运行情况分析报告。印发《关于建立基本医疗保险基金运行情况分析报告制度的通知》，进一步加强基本医疗保险基金管理，确保我市医疗保障制度平稳运行；制定预算分配、统计分析工作流程，提高医保基金管理效率，保障基金合理运行。

（二）针对“医保参保扩面工作不扎实”问题

整改情况：一是强化政策宣传，营造参保氛围。扎实开展医保政策宣传宣讲进企事业单位、进乡村社区、进大专院校、进医院药店、进公共场所“五进”活动，累计宣传22场，发放宣传资料万余份，惠及群众万余人。全方位、多渠道开展医保政策宣传，在传统文字宣传的基础上，制作“白话版”“视频版”医保办事指南，以漫画、微视频等群众喜闻乐见的方式进行宣传，巡察及整改期间通过报纸、微信公众号、官方网站等发布居民医保政策、慢性病政策、医疗救助政策等40余期。搭建医保宣传阵地，在医疗机构人流量大的地方，如住院部、门诊部设置宣传版面、摆放宣传资料并定期更新。二是强化部门联动，建立数据共享机制。向公安部门发函，将全市84万条历史参保数据与济源常住人口数据进行比对，更新维护数据48.28万条；向卫健部门发函，沟通建立新生儿数据参保比对机制；每月初到民政、乡村振兴部门提取困难群众数据，并在医疗保障信息平台进行标识，累计处理数据2436条。三是强化数据分析，锁定扩面目标。建立未参保人员信息数据库，结合公安部门对济源参保群众基础数据进行筛查、比对，将未参保人员数据信息精确到镇、村，完成数据筛查工作。四是强化组织动员，精心安排部署。制定2024年城乡居民参保征缴工作计划，对集中征缴期间的工作任务进行安排部署；组织召开2024年城乡居民医保参保征缴工作动员会和宣传月活动，安排部署2024年参保缴费工作；印制参保征缴通告、城乡居民医保政策折页、慢性病网上申报流程宣传页、困难群众医保政策彩页、城乡居民基本医疗保险一问一答宣传册、参保征缴问题解疑等纸质宣传资料20余万份。五是拓展服务平台功能，延伸参保服务办理，助力精准扩面。建立济源城乡居民“一人一档”工作制度，基本完成济源城乡居民“一人一档”工作，对济源辖区内城乡居民建立参保电子档案信息，完善参保居民个人基本信息、户籍信息、参保情况等，各卫生院、村（社区）卫生室等相关机构已开通“一人一档”信息查询功能。六是强化部门沟通，形成工作合力。与税务局、人社局、法院、财政局联合印发《关于建立济源产城融合示范区社会保险费争议处理机制的实施方案》，构建多方参与、多方联动、多元化解的工作格局，成立社会保险费征缴争议处理机制建设工作领导小组和建立社会保险费争议处理中心，共同处理历史遗留问题，畅通缴费人诉求和维权渠道。

（三）针对“医保资金监管不严格”问题

整改情况：一是充实监管力量。整合局基金监管科和医保中心定点医药机构监管科现有工作人员，调剂补充信息化专业人才，推进医疗保障基金监管“六统一”体制改革，实现医保基金监管“统一领导”“统一职责”“统一调度”“统一监管”“统一流程”“统一机制”，形成内部监管合力，相关工作情况被《河南日报》宣传报道。印发《联合开展打击欺诈骗保集中整治工作方案》《济源示范区规范使用医保基金集中整治“亮剑行动”工作方案》等文件，由班子成员带队参与到行政执法过程中，进一步形成全员执法的格局。二是提升执法水平和纪律意识。8月29日—8月30日组织行政执法骨干和法制审核人员开展2024年度行政执法案卷评查活动，对2023年1月1日—2024年7月31日期间办结的27份行政执法案卷逐一对照标准评查，对评查存在的问题逐一整改、查漏补缺。印发《基金监管工作八条禁令》，明确8条医保基金监管人员严禁事项，从严要求基金监管工作人员，持续开展行政执法突出问题专项整治活动，围绕执法不规范、执法方式简单僵化、执法不作为等问题，对2022年以来所有行政处罚对象进行电话回访，面向所有定点医药机构发放线上《2024年医疗保障行政执法满意度》调查问卷，收到意见建议2条，满意度95.6%。三是开展联合执法，提升监管震慑力。与卫生健康委联合印发《联合开展打击欺诈骗保集中整治工作方案》，聚焦“虚报冒领、套取骗取医保基金问题”，目前已完成对29家医疗机构现场检查，下发稽核通知书22份，受理并处理完成群众举报1起。印发《关于开展2024年度“双随机、一公开”部门联合抽查的通知》，联合市场监管局，对定点零售药店按照10%的抽取比例进行抽查检查。印发《关于打击高频住院骗取套取医保基金专项整治工作方案》，以困难群众高频住院为切入点，利用大数据反欺诈模型，结合国家、省下发的疑点线索，解决医保基金管理中虚报冒领、骗取套取等违纪违法行为。印发《定点医疗机构违法违规使用医保基金问题清单（2024版）》自查自纠问题清单和“糖化血红蛋白”检验项目专项自查清单，引导定点医药机构进行自查自纠。结合群众身边不正之风和腐败问题专项整治，开展医保基金管理使用不正之风和腐败问题专项整治行动以及医保基金集中整治“亮剑行动”。巡察及整改期间，已开展专项整治行动5次，通过日巡夜查、智能审核、自查自纠、专项检查、现场核查等方式查处定点医药机构129家次，其中约谈38家次；拒付或追回63家次，追回医保基金577.3649万元；行政处罚10家，行政罚款209.9575万元；共计挽回基金损失、行政罚款792.1838万元。四是推进基金监管信息化建设。制定济源示范区医保局《医疗保障智能场景监控系统建设应用工作方案》（济管医保办〔2024〕15号），明确10月31日前完成18家公立医疗机构（肿瘤医院、职业技术学院附属医院缓建）血液透析诊疗项目、门诊、康复理疗和住院场景智能监控建设；9月11日召开示范区医疗保障智能场景监控系统建设应用工作推进会，召集18家公立定点医院参会，安排部署系统建设工作任务并进行建设标准培训，目前已经有序开展设备配备、接口改造、操作培训和测试调试工作。五是建立协同会商机制。2024年5月召开基金监管工作领导小组全体成员会议，会议对2023年基金监管工作进行总结，并对2024年基金监管工作进行安排部署。聚焦监管重点与卫健、市场监管等部门开展联合监管行动；与纪检监察、公安部门建立协同机制，向公安机关通报线索7起，其中公安机关立案2起，移送纪检监察机关案件线索10起。六是引入第三方监管力量。和洛阳一家商业保险公司签订合作协议，在最近的“亮剑行动”已经运用。七是强化社会监督。2024年4月，开展“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，其间共张贴宣传海报3500余份，发放宣传折页5000余册，播放公益动画100余次，进一步营造全社会关注并维护医保基金安全的良好氛围；5月至9月，开展医疗保障政策宣传宣讲“五进”活动，重点解读违法违规使用医保基金举报奖励办法及相关政策规定，积极曝光欺诈骗保和违法违规典型案例，提升广大群众对医保基金安全重要意义的知晓度和认可度。印发《济源产城融合示范区违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》文件，鼓励群众对欺诈骗保进行举报，对查实的举报线索最高给予20万元的奖励；从人大代表、政协委员、新闻从业者中选取16名社会义务监督员，拓宽监督渠道，延伸监督触角。八是完善基金监管工作制度。结合群众身边不正之风和腐败问题专项整治，完善医保基金监管制度，从医保基金监管范围、监管内容、监管方式、监管措施、监管程序、监管人员管理、人员分工和纪律要求等8个方面建立了制度规范。探索开展DRG支付方式改革下的基金监管，收到并核查线索1364条，发现问题线索110条，涉及定点医疗机构14家，处理定点医疗机构9家。

（四）针对“未及时支付生育津贴”问题

整改情况：一是通过多渠道联系用人单位，督促用人单位在规定时间办理生育津贴领取手续。二是与用人单位联系不上的，与当事人联系了解产假期间工资发放情况及用人单位情况。三是对无法接收生育津贴的用人单位，由当事人提供承诺书，承诺在产假期间单位未正常发放工资待遇，将生育津贴发放至当事人银行账户。四是及时支付生育津贴，目前巡察反馈生育津贴支付问题已经全部整改到位，发放61家单位65人生育津贴97.41万元。五是积极落实生育津贴“免申即享”，细化完善生育津贴管理相关规定，出台《关于济源职工申领生育津贴相关工作的规定》明确生育津贴领取流程，避免此类情况再发生。

（五）针对“队伍管理不严格”问题

整改情况：一是已按照有关规定，于6月份停发涉及人员的工资待遇。二是根据示范区纪工委要求，经局党组研究，于9月4日对涉及人员作出开除处理，并将处罚决定送达本人，在一定范围内进行了通报，目前已完成减编工作。三是强化干部职工思想教育。组织开展警示教育，集中观看酒驾醉驾警示教育片《醉·醒》，并就警示教育片向全体干部职工进一步提出要求；同时先后组织集中学习北海市海城区医保中心原主任阮斌案例、群众身边不正之风和腐败问题典型案例、严惩身边的“蝇贪蚁腐”等警示案例。开展领导干部上党课，先后围绕“党纪学习教育”“以严的基调全面加强纪律建设”等主题，为党员干部上专题党课，提高党员干部纪律规矩意识。结合党纪学习教育及干部教育培训工作，邀请党校讲师魏晓洁同志以“加强纪律建设，持之以恒推进全面从严治党”为主题为全体干部职工授课，教育引导党员干部进一步增强廉洁自律意识，筑牢拒腐防变思想防线；组织全体党员干部赴玉泉清源家风馆以“严守纪律底线 砥砺担当作为”为主题开展主题党日活动。四是强化制度建设。完善规章制度，围绕自身建设、提高效率、服务群众等方面制定《关于进一步加强纪律作风建设的意见》《基金监管工作八条禁令》《离职人员请托事项报告制度》《济源市社会医疗保险中心考勤管理制度》等，建立负面清单，进一步增强工作人员组织纪律观念，改进工作作风，提高工作效率。推动制度落实，每季度组织开展一次谈心谈话，目前第三季度正在进行，同时结合端午、中秋等重要时间节点开展集体廉政谈话4次；结合党纪学习教育，用身边人身边事及行业内案例等开展警示教育，目前已开展各类警示教育11次；举办“医保课堂”、经办比武练兵等活动，进一步提升干部职工综合能力水平，目前已举办“医保课堂”7次和练兵比武测试5次。五是强化督导检查。开展纪律作风整顿，严肃工作纪律，不定期对工作人员在岗情况、工作作风等进行督导检查，巡察及整改期间已开展检查15次，发现不在岗、迟到等现象4人次，责令作出情况说明或书面检查。

三、巩固成效，以钉钉子的精神抓好下步工作

经过前段时间的集中整改，反馈意见的整改落实已取得了阶段性成效，广大党员干部也在巡察整改期间经受了一场深刻的党性洗礼和警示教育。下一步，将继续以踏石留印、抓铁有痕的精神抓好巡察整改工作，并着力在推动建章立制、构建长效机制上下功夫，以严的精神、实的作风和久久为功、驰而不息的韧劲，进一步强化党的领导、加强党的建设、落实全面从严治党主体责任，努力以巡察整改的新成效推动示范区医保事业健康发展。

（一）继续抓好整改工作。针对已完成整改的队伍管理不严格问题，将适时组织“回头看”，巩固整改成果；对整改已完成，但事项复杂需多方协调的难点问题和需要长期坚持的，像参保征缴、基金监管等问题，我们会坚持目标不变、力度不减，积极沟通协调配合，抓长抓常、抓严抓实，从完善制度机制入手，从坚持长期贯彻执行着眼，真正把巡视整改工作落到实处、整改到位，确保各项整改任务全面、保质保量完成。

（二）健全完善长效机制。坚持把巡察整改与标本兼治结合起来，针对巡察组指出的问题，深挖问题根源，既强化“改”的举措，又探索“立”的机制，着力扎紧制度笼子，加强源头治理，防止同样的问题再次发生。一是持续完善制度体系，不断强化对制度的梳理，及时查漏补缺，针对出现的新问题、新事情，认真学习取经，持续不断完善制度建设。二是强化制度执行，督促各科室、下属单位狠抓制度落实，形成合力，同频共振，把各项法规制度执行到位，推动各项制度真正落地见效。三是坚持不懈抓好制度落实情况的督查，确保各项制度有效落实；严格查处违规违纪问题，提高法规制度的制约力，切实做到有章可循、按章办事。

（三）强化执行力建设。把抓好巡察整改作为推动改革发展的重要契机，认真落实示范区各项决策部署，坚持围绕中心、服务大局，将全面加强党的建设、增强保障能力、加强基金监管、深化医保制度改革、全面规范服务、全面提升能力水平纳入工作计划，聚焦深化医疗保障制度改革重点难点问题，持续推进DRG付费方式改革、基金监管队伍建设、基层服务平台建设，进一步提高医保基金的保障能力、医保经办的服务能力，着力推动人民满意机关建设，推动医疗保障事业健康发展，为示范区经济社会高质量发展提供有力保障。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：0391-6635656，邮政信箱：济源示范区第二行政区6号楼304房间，邮政编码：459000，电子邮箱：jysfqylbzj@163.com。

中共济源产城融合示范区医疗保障局党组

2024年12月3日