济源示范区：“四个一” 助推医保政务服务提质增效

济源示范区医保局聚焦打造最优营商环境，着力提升经办服务体系规范建设，推进一网服务、一窗受理、一键办理、一体管理，助力医保服务便捷办、快速办、随时办、舒心办，全力提升医保政务服务质效。

整合线下线上资源，打造市、镇（街道）、村（社区）三级医保服务平台和市内市外定点医疗机构全覆盖的医保服务网络，推动医保服务触角向基层一线延伸，让群众“便捷办”。一是整合服务事项，实现服务大厅“聚合办”。围绕“高效办成一件事”，梳理整合参保登记、零星报销受理等64项与群众关系密切的服务事项进驻政务服务大厅，与税务、人社等部门联合办公，实现跨部门业务协同办。二是延伸服务半径，实现镇村平台“就近办”。建立以乡镇（街道）基层医保服务站为主体、村级医保服务点为“前哨”的“15分钟医保服务圈”，下沉参保信息查询登记变更、异地就医转诊备案等24项高频业务到17个基层医保服务站，下沉参保登记信息收集核实、城乡居民村级门诊统筹报销等15项业务到531个村级医保服务点，实现基础服务事项基层可办，方便群众就近办理。三是畅通数据信息，实现医疗机构“直接办”。为全市29家定点医疗机构接通医保骨干网，完成15项信息业务编码的贯标落地和定点医疗机构接口改造，推动医保数据和诊疗数据互联互通，群众就诊后能够直接进行医保报销结算，实现医疗机构直接办。截至目前，特困人员、返贫致贫人口等特殊群体市域内直接结算覆盖率100%。四是对接国家平台，实现医保报销“异地办”。为减轻参保群众资金垫付压力，一方面积极推进信息平台对接以及异地就医备案工作，做好外出就诊信息上传，实现济源参保群众异地联网医疗机构就医直接结算；另一方面推动实现357家定点医药机构普通门诊异地就医直接结算全覆盖，统筹区内一级以上定点医疗机构跨省异地就医直接结算全覆盖，实现医保报销异地办。截至2023年底跨省异地就医住院费用直接结算率达87.4%，位列全省统筹区第一。

升级改造医保服务大厅，设置综合受理区、自助服务区、便民服务站等功能区，聚合常规业务、同类业务、简单业务、弹性时间等，推动“进一扇门，享全服务”，让群众“快速办”。一是聚合常规业务，实现综合窗口“集中办”。将原来按业务类型分设窗口优化整合“综合业务”窗口，前台统一受理即时办结、后台分类处理限时办结，实现“进一扇门、取一个号、到一个窗、办所有事”。二是聚合同类业务，实现专门窗口“特殊办”。开设“一件事窗口”，与市场监管、人社、公积金等部门联合实现企业开办、注销等7项业务联办；设立“有诉即办窗口”，及时协调办结需多个部门协调沟通和投诉问题，年度处理问题100余件；开设“老年人绿色通道”“帮办代办”服务，必要时提供上门服务，切实方便老年群体。三是聚合简单业务，实现服务终端“自助办”。在医保服务大厅设置“自助服务专区”，增设电脑、打印机及医保自助服务终端机，参保人员只需扫描身份证或医保电子凭证，即可自助办理查询业务14项、经办业务10项、打印业务2项。四是聚合弹性时间，实现非工作时间“预约办”。增设周末不打烊和预约办等特色服务，明确周末不打烊工作时间和办理事项，同时工作日可预约非工作日办理业务。

依托医保信息平台，推动医保业务事项网上办理、拓展医保电子凭证应用、开通医保移动支付，医保数据赋能，让群众“随时办”。一是推动事项上网，实现查询办理“网上办”。依托“河南医保”小程序，将异地就医备案、居民医保代缴等30个高频服务事项优化整合，实现线上办理；同时将医保个人账户余额、个人参保证明等25个服务事项整合上线，实时在线查询。截至目前，完成医保业务线上办理24231件。二是持续推广医保电子凭证，实现医保支付“码上办”。通过线上线下广泛宣传医保电子凭证便捷优势、应用场景等，引导参保群众正确激活使用医保电子凭证，参保人员可通过国家医保服务平台App、微信、支付宝等多渠道激活使用医保电子凭证，无需携带实体卡即可完成就医购药等医保业务应用。截至2023年底，济源共激活医保电子凭证41.05万人，开卡率达60%，结算率达32%。三是加快移动支付项目建设，实现报销结算“掌上办”。确定济源市人民医院等4家市直医院为试点医院，通过医保业务信息系统、医院HIS系统升级改造，无缝对接省级医保电子凭证平台，实现医保电子凭证全场景应用服务，参保人员在医院就医期间，通过手机端完成建档、挂号、交费、报告查询等全流程应用，同时完成医保基金统筹报销和个人支付部分的结算，有效减少了患者就诊时间，减轻了门诊结算窗口压力。

聚焦体系建设，通过简化经办流程、健全管理机制、强化队伍建设，推动医保经办服务提质增效，让群众“舒心办”。一是推动流程再造，实现服务事项“最简办”。梳理十大类29项政务服务事项清单，根据群众反映进一步优流程、减材料、缩时限，缩减了“生育医疗费支付”等3个事项的5个材料，缩短了“医保关系转移接续”等5个事项的办理时限，推行异地就医备案等4项业务承诺制及容缺制受理。二是推动制度规范，实现医保业务“省心办”。在持续落实首问负责制、一次性告知制、限时办结制等基础上，明确服务礼仪、服务流程等工作规范，为窗口工作人员立规定矩；建立完善考评制度，结合业务完成情况及服务评价情况，定期开展窗口人员考核，考核结果与经办人员奖励惩处和岗位变动相挂钩，提升经办人员工作动力。三是提升服务能力，实现事项办理“专业办”。积极组织开展练兵比武、医保课堂，激发全体干部职工“学业务、练操作、强技能”的工作热情。把集中强化训练、个人自学自练、“老带新”有机结合起来，开展课堂教学、岗位指导、交流座谈，广泛落实“以老带新”，强化经办人员医保政务服务事项办理能力，提升服务质效。