关于规范完善基本医疗保险门诊慢性病管理的通知

发布日期：2023-02-10 来源：医疗保障局

为加强全市基本医疗保险门诊慢性病管理,保障门诊慢性病患者基本医疗需求,现就规范完善我市门诊慢性病管理相关工作，通知如下:

一、规范病种范围

(一)城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种40种(见附件1)。

(二)城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种43种、建档立卡贫困人员43种(见附件1)。纳入门诊重特大疾病管理的病种,不再纳入门诊慢性病病种范围。

二、规范待遇保障

(一)城镇职工门诊慢性病待遇

门诊慢性病患者门诊就医,不设起付线,实行支付限额管理(限额标准见附件2)所发生医疗费用的合规部分由统筹基金支付80%。

城镇职工由统筹基金支付的门诊慢性病门诊费用,与统筹基金支付的住院费用累计计算。

(二)城乡居民门诊慢性病待遇

参保居民门诊慢性病门诊就医,不设起付线,实行支付限额管理(限额标准见附件2)。所发生医疗费用的合规部分由统筹基金支付70%,农村贫困人口政策范围内支付比例为85%,其余由个人自付。

(三)参保人员同时患有多种门诊慢性病,支付限额按门诊慢性病病种支付限额累加计算。

三、规范医疗服务管理

(一)门诊慢性病鉴定

1.申请。参保人员向承担门诊慢性病鉴定工作的定点医疗机构(我市现有二级以上定点医疗机构资格的公立医院为鉴定机构)提出申请并由鉴定机构组织专家鉴定。申请时需提交下列材料:(1)《济源市基本医疗保险门诊慢性病申请表》(其中:异地安置人员需提供有效的《异地安置表》复印件);(2)本人身份证或社保卡复印件;(3)申请门诊慢性病病种近2年内的住院或近6个月内的门诊病历,包括:特殊治疗记录或手术记录、相关检查及检验报告(含并发症的检验检查报告)。申报资料已归入医疗机构病案管理的,可提供加盖经治医疗机构印章的复印件;(4)近期1寸免冠相片2张。

2.鉴定。鉴定机构须即时受理参保人员申请并及时组织专家根据《济源市门诊慢性病鉴定标准》(见附件1)进行鉴定,最长不超过20个工作日。对因卧床不起,或因急重症住院,且病情未能缓解,确实不能参加鉴定的参保人员,由鉴定机构组织有关人员进行上门鉴定。

参保患者在申请门诊慢性病病种范围内6种精神类疾病(包括:精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)无需鉴定,凭精神类专科医院开具诊断证明，在市精神卫生服务中心报备后,直接享受门诊慢性病待遇。

已办理异地安置的参保人员首次申报门诊慢性病的,需到参保地参加鉴定,通过鉴定方可享受门诊慢性病待遇。

3.公示。鉴定机构须将鉴定结果予以公示,接受社会监督。

4.录入。鉴定机构应及时将门诊慢性病患者录入医保信息管理系统,并制作《济源市门诊慢性病就医卡》,由鉴定机构发放至参保人员。根据用药情况,半年内未使用该病种(除精神类疾病)医保目录范围内相关药品的,自动取消门诊慢性病待遇。

(二)就医管理

1.门诊慢性病实行定点就医管理。门诊慢性病患者可自愿选择一家门诊慢性病定点医疗机构就诊。异地安置人员应在其居住地确定一家定点医疗机构作为门诊慢性病就诊机构。

2.门诊慢性病患者首次就诊,应持社会保障卡和《济源市门诊慢性病就医卡》,到选定的门诊慢性病定点医疗机构医保科,建立门诊慢性病病历档案。

(三)定点变更

门诊慢性病定点医院本年度内可变更一次。

四、规范用药管理

(一)门诊慢性病患者所用药品必须是基本医疗保险药品目录内的药品,优先选择目录甲类药品,优先选择国家基本药物,优先选择通过一致性评价药品,优先选择集中采购中选药品。门诊慢性病患者所使用的药品必须是认定病种治疗用药。

(二)药品处方量不得超过1个月的常用剂量,特殊情况(如探亲等)需要超剂量购药,须经定点医疗机构医保部门审核同意做好备案,原则上不超过3个月的常用剂量。

五、规范结算与支付

(一)门诊慢性病患者在定点医药机构发生的合规医药费用,由医保经办机构按月与定点医药机构结算。需由个人支付的,可用医保个人账户或现金直接结算。

(二)城镇职工异地安置人员在居住地选定的定点医疗机构就医购药,先由个人垫付医疗费用,再由本人或代理人到医保经办机构按照有关规定报销。原则上半年结算一次。

(三)定点医药机构应为参保患者提供即时结算服务,不得让参保患者自费购药后再到医保经办机构零星报销。

(四)存在以下几种情形之一的,统筹基金不予支付:

1.非其选定的门诊慢性病定点医药机构所发生的费用；2、非认定病种所发生的费用；3、住院期间发生的门诊慢性病费用；4、清单与病历记录不符的药品和诊疗费用；5、超剂量用药所产生的费用。

六、监督管理

鉴定机构应全面加强对本医院门诊慢性病鉴定工作的组织管理，采取有效措施对门诊慢性病申请受理、资料审核、鉴定等情况全程监督，加强鉴定专家的培训和管理，严格按照鉴定标准进行鉴定，确保鉴定工作公开、公正、透明。医保中心将组织人员或委托第三方对鉴定通过的申报材料不低于10%比例进行抽查，并不定期进行明察暗访，以加强对门诊慢性病鉴定工作的日常督导检查和审核。对未严格执行门诊慢性病认定程序、标准或徇私舞弊、伪造病历等行为，将按照《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》、《中华人民共和国行政处罚法》、《济源医疗保障定点医疗机构服务协议》等法律法规进行处罚。同时进一步优化鉴定服务管理体系，确保鉴定工作的规范有序和优质高效。

本通知自2021年月日起执行，原有相关政策的与本通知不一致的，以本通知为准。

附件1：1.济源市门诊慢性病病种鉴定标准

2.济源市门诊慢性病病种及限额标准

附件2：济源市门诊慢性病病种及限额标准月支付限额(元)/年支付限额(元)

附件1：

城镇职工基本医疗门诊

重症慢性病鉴定标准

一、普通门诊慢性病病种。（21种）

(一)慢性肾小球肾炎

1.起病缓慢，病情迁延，时轻时重。尿化验异常，有蛋白尿、血尿、水肿、高血压等肾炎综合症临床表现；

2.检测尿蛋白≥1.0g/24h及尿蛋白≥++，两次以上；持续血尿：尿红细胞≥5个或红细胞计数≥10000个/ml；

3.影像学检查提示双肾弥漫性病变、双肾萎缩、囊性改变；

4.除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎.

(二)肾病综合征

1.大量蛋白尿(>3.5g/24h尿)；明显低蛋白血症(白蛋白<30g/L)；

2.伴有明显水肿，高脂血症。

(三)肝硬化

即为肝硬化失代偿期。

1.长期肝炎、肝硬化病史或住院经历；

2.B超显示肝硬化存在，腹水存在；

3.肝功能显示转氨酶升高、蛋白倒置等；

4.门静脉高压，食道、腹壁静脉曲张，低蛋白血症等体征。

必须同时具备1、2、3、4条。

(四)慢性乙型肝炎

1.临床表现：反复乏力，消化道症状，肝区不适，肝大有压痛、脾大等；

2.血清转氨酶反复升高，肝功能异常等。

3.有慢性肝炎病史。

（五）糖尿病并发症

1.已确诊的糖尿病患者及相关实验室检查。

2.严重的糖尿病并发症：

(1)心血管：心脏扩大，严重心律失常，心电图缺血改变(ST-T典型改变)，心功能不全，下肢动脉硬化、有供血障碍者；

(2)脑血管：符合脑血管病后遗症医保门诊重症标准者；

(3)肾病：有明显的蛋白尿>(++)以上；

(4)眼：糖尿病视网膜病变II级以上；

(5)神经：严重的周围神经病变，经肌电图或诱发电位证实者.

3.实验室检查证实有适应症,空腹血糖≥7.0mmol/L两次。

第1、3条为必备条件，且同时具备第2条中至少一项。

（六）急性脑血管病后遗症

1.有脑血管病病史：脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血；

2.经CT、MRI等辅助检查证实；

3.肢体功能明显障碍，肌力ⅢI级以下，肌张力亢进；

4.失语；

5.球麻痹(吞咽困难，构音障碍)；

6.智能障碍甚至意识障碍。

第1、2条为必备条件，且同时具备第3、4、5、6条至少一项

(七)帕金森综合征

1.典型的静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍症扰。至少具备其中两项，且前两项中至少具备一项；

2.相关的头颅CT或MRI检查。

第1、2条为诊断必需。

(八)心力衰竭

心功能Ⅲ级(心衰Ⅱ°)以上.

1.有长期的基础心脏病史；

2.临床表现：体力活动明显受限，轻体力活动即感疲乏、心悸、胸闷、呼吸困难或心绞痛；除基础心脏病的固有体征外，可有心脏扩大等；

3.X线：可有心脏扩大、有肺淤血表现；

4.心电图：可有心房、心室肥大、心律失常、心肌缺血明显、心肌梗塞等基础病改变；

5.超声改变：可有相应基础心脏病的改变。

第1、2条为必备条件，且同时具备第3、4、5、条至少一项。

(九)慢性阻塞性肺气肿

1.有慢性支气管炎、肺气肿及其他胸肺疾病病史；

2.有慢性咳嗽、咯痰、气喘等症状及发绀、杵状指等肺气肿体征；

3.相应的胸部X线检查；

4.肺功能检查提示：FEV1/FVC<70%FEV1<80%，或残气量/肺总量≥40%。

(十)支气管哮喘

1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关；

2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；

3.有相应的X线表现：两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状，斑点状阴影；

4.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下、项试验阳性；

(1)支气管激发试验或运动试验阳性；

(2)支气管舒张试验阳性；

(3)昼夜PEF变异率≥20%。

(十一)系统性红斑狼疮

1.面颊部蝶形红斑；

2.盘状红斑；

3.光过敏；

4.口腔溃疡；

5.关节炎；

6.浆膜炎：胸膜炎或(及)心包炎；

7.神经系统异常：抽搐、精神异常；

8.尿检异常：蛋白尿、尿中红细胞和(或)管型；

9.血液系统异常：溶血性贫血或淋巴细胞或血小板减少；

10.免疫学检查异常：ACA阳性或抗DNA抗体增高或抗SM抗体阳性；

11.抗核抗体(ANA)效价增高。

具备以上条件中4项以上，其中第1-7条中须具备2条以上，第8-11条中须至少具备2条。

（十二）类风湿性关节炎

1.晨僵持续至少1小时(每天)，至少6周.

2.有三个或三个以上的关节肿胀，至少6周.

3.腕、掌指、近指关节肿胀至少6周.

4.对称性关节肿胀至少6周.

5.有皮下类风湿结节.

6.X线摄片改变：骨质侵蚀或肯定的骨质脱钙。

7.类风湿因子(1：80以上).

(十三)强直性脊柱炎

1.腰痛、僵硬3个月以上活动改善，休息无改善；

2.腰椎额状面和矢状面活动受限；

3.胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人；

4.双侧骶髂关节炎达到或超过2级或单侧骶髂关节炎3~4级。

注：2级为轻度异常，可见局部侵蚀、硬化，但关节间隙正常；3级为明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等其中1项或1项以上改变；4级为严重异常表现为完全性关节强直。

第4条为必备条件，且同时具备第1、2、3条至少一项。

(十四)甲状腺功能减退

1.有甲减的相关症状和体征表现；

2.甲状腺功能、血清TSH及X线等检查指标符合标准；

3.须甲状腺激素类替代治疗。

(十五)重度溃疡性结肠炎

1.慢性腹泻，呈粘液、脓血便；

2.反复大便常规和培养无病原体发现；

3.肠镜检查显示结肠粘膜病变伴有溃疡形成，除外结核、肿瘤等、疾患。

具备条件1、2、3，可诊断。

(十六)系统性硬化症

1.相关病史及症状体征：提供既往住院病历复印件或相关医院门诊病历；

2.相关免疫检查：血细胞分析，尿液分析，抗核抗体，抗dsDNA抗体，ENA抗体谱，补体C3、C4检查。

(十七)白塞氏病

1.复发性口腔溃疡；

2.复发性生殖器溃疡；

3.虹膜睫状体炎及前、后葡萄膜炎；

4.皮肤损伤；结节红斑、假性毛囊炎、脓性丘疹、痤疮样结节；

5.针刺试验阳性。

第1条为必备条件，第2、3、4、5条中至少具备两项。

(十八)Ⅱ级以上高血压病

1.有高血压病史。

2.血压达到诊断高血压标准，并至少有以下两种器官损害表现：

（1）X线、心电图或超声心电图显示左心室肥大；

（2）眼底检查显示视网膜动脉普遍或局限性变窄；

（3）生化检查见蛋白尿或血清肌酐升高；

（4）血管超声显示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块；

（5）缺血性或出血性脑血管病。

(十九)癫痫

1.具有典型的临床发作表现为大发作、小发作、精神运动性发作和局限性发作，且反复发作；

2.脑电图检查证实。

同时具备以上两项条件。

(二十)冠心病(非隐匿型)

1.既往有心肌梗死、冠状动脉支架植入术或冠状搭桥病史；

2.临床表现为反复发作性心绞痛；

3.心电图检查阳性；

4.运动负荷试验符合阳性诊断标准；

5.选择性冠状动脉造影阳性；

6.动态心电图检查阳性。

(二十一)肺源性心脏病

1.有慢性支气管炎、肺气肿及其它肺疾病或肺血管病史.

2.查体颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉回流症阳性，下肢水肿及体静脉压升高等。

3.心电图、X线胸片、心脏彩超等有右心增大肥厚的征象.

二、特殊门诊慢性病病种(共19种)

(一)恶性肿瘤

1.经病理学诊断确诊；

2.根据病史、体征、结合X线摄片、B超、CT、MRI及AFP、PET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。

(二)慢性肾功能衰竭

1.有明显慢性肾功能不全失代偿期或衰竭期的临床表现：(1)胃肠道表现；(2)血液系统表现；(3)心血管系统症状；(4)皮肤粘膜表现；(5)水、电解质、酸碱平衡紊乱；(6)肾脏形态学检查：肾体积缩小。

2.有肾功能异常：CCr<50ml/min，血尿素氮超过9mmol/L，血肌酐大于350umol/L。

(三)器官移植术后(抗排异治疗)

1.肾脏、骨、骨髓、异体移植术后需长期抗排异反应治疗者；

2.须持有医院关于器官移植手术的证明及病历；

3.心脏瓣膜、血管移植术后抗凝治疗不包括于内。

(四)肺结核

1.全身症状：全身不适、倦怠、乏力、发热、盗汗；
2.局部症状：咳嗽、咳痰、咳血、胸痛；
3.实验室检查：

（1）涂阳肺结核：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

（2）仅培阳肺结核：痰涂片阴性，肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。
（3）肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。
（4）涂阴肺结核：三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状或结核菌素试验强阳性或抗结核抗体检查阳性或肺外组织病理检查证实为结核病变者；三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。

(五)丙型病毒性肝炎(干扰素治疗1年)
1.慢性病毒性丙肝病史超半年，化验肝功异常；

2.住院诊断明确，出院后一直接受抗病毒治疗；

3.肝功能持续或反复异常6个月以上，或无明确临床症状，但肝组织学有坏死和炎症；
4.有丙肝相关病学依据或B超提示慢性肝损害。

至少具备(1)-(4)条其中三项。

(六)白血病

1.起病急缓不一，急者以高热、感染、出血为主要表现，有贫血、发热、出血、器官和组织浸润表现。

2.血象检查：白细胞异常。骨髓象：骨髓增生活跃或极度活跃，原始细胞占非红系细胞大于30%，可出现裂孔现象。白细胞性原始细胞常有形态异常，Auer小体见于AML。

(七)真性红细胞增多症

1.临床有多血表现(1)皮肤、粘膜呈绛红色，尤以两颊、口唇、眼结合膜、手掌等处为重；(2)脾肿大；(3)高血压、或病程中有过血栓形成。

2.实验室检查(1)红细胞容量增多男性>36ml/kg，女性>32ml/kg；(2)动脉血氧饱度≥92%；如仅符合上述两项着，则必须具备下列任何两条次要诊断标准：①白细胞增多；②血小板增多；③中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高；④血清维生素B12增高(>666pmol/L)或未饱和维生素B12结合力增高(>1628pmol/L).

(八)骨髓增生异常综合征

1.临床表现以贫血症状为主，可兼有发热或出血；

2.血象全细胞减少，或任一，二系细胞减少，可有巨大红细胞，巨大血小板，有核红细胞等病态造血表现；

3.骨髓象有三系或二系，或任一系血细胞的病态造血，或是淋巴样小巨核细胞.

(九)动脉支架置放术后(抗凝治疗)

依据病历、手术记录，心电图、心脏彩超、心导管检查、冠状动脉螺旋CT或冠状动脉造影术手术记录等进行判断。

(十)心脏换瓣膜术后(抗凝治疗)
依据病历、手术记录，心电图、心脏彩超、心导管检查、冠状动脉螺旋CT或冠状动脉造影术手术记录等进行判断。
（十一）结核性胸膜炎

1.在胸水中查到结核分枝杆菌或胸膜活检病理学检查为结核病变；
2.具有典型的胸膜炎症状及体征，同时符合以下辅助检查指标中至少一项者(结核菌素皮肤试验反应≥15mm；血清抗结核抗体阳性；肺外组织病理检查证实为结核病变；胸水常规及生化检查符合结核性渗出液改变)或临床上可排除其他原因引起的胸腔积液。

(十二)躁狂症

1.以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项：

（1）注意力不集中或随境转移；
（2）语量增加；

（3）思维奔逸(语速增快、言语迫促等)、联想加快或意念飘忽的体验；
（4）自我评价过高或夸大；

（5）精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；
（6）鲁莽行为(如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等)；
（7）睡眠需要减少；
（8）性欲亢进。
2.严重标准：严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。

(十三)抑郁症

1.以心境低落为主，同时伴有下列4项以上

（1)持续的情绪低落，无愉快感；

（2）疲倦乏力或缺乏精力；

（3）精神运动性迟滞或激越冲动；

（4）联想困难或自觉思考能力下降，工作能力下降；

（5）自我评价过低、自责、有内疚感或伴有精神病性症状；

（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；

（7）睡眠障碍：如失眠、早醒或睡眠过多；

（8）食欲降低或明显体重下降。

2.有明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。

3.病情反复发作3次或病程在3年以上，每次发作符合症状标准和严重标准且持续至少2周；至少有一次专科医院住院系统治疗，或专科门诊系统治疗一年以上。

(十四)持久性妄想性障碍（偏执型精神障碍）
(1)以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病，或钟情等内容。

(2)严重标准：社会功能严重受损和自知力障碍。符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。

(十五)精神分裂症

1.联想散漫或破裂性思维贫乏或逻辑倒错；

2.原发性妄想(妄想知觉、妄想心境)，或毫无联系的两个或乡个妄想或妄想自相矛盾或妄想内容自相矛盾，荒淡离奇；

3.情感倒错或情感不协调或情感淡漠；

4.评论性(争议性、命令行)幻听或思维化声或持续一个月以上反复出现的言语性幻听、或假性幻听；

5.紧张症状群或怪异愚蠢行为；

6.意识减退较以往显著的孤傲、懒散；

7.有被动体验或被控制体验或洞悉感或思维被播散体验；

8.思维被插入或被撤走或思维中断或强制性思维，或病理性象征性思维，语词新作。

确定无疑有上述症状中至少两项，且非继发于意识障碍，智能障碍以及情感高涨或低落。

（十六）癫痫所致精神障碍
（十七）精神发育迟滞伴发精神障碍
（十八）分裂情感性精神障碍

（十九）双相情感障碍

城镇居民基本医疗保险门诊