河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准

一、依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条的行政处罚　

【一】行政处罚依据

《中华人民共和国社会保险法》第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条　医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》需要细化的裁量权。

【二】实施细则

1、从轻处罚：

初次违法且骗取医保基金2000元以下并及时改正的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上3倍以下的罚款。

2、一般处罚：

不具备从轻或从重情形，且骗取医保基金5000元以下，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额3倍以上4倍以下的罚款。

3、从重处罚：

骗取医保基金5000元以上，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额4倍以上5倍以下的罚款。

二、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的行政处罚　

【一】行政处罚依据

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

【二】实施细则

1、不予处罚：

违法行为轻微，没有造成医保基金损失，并自行纠正或者在限期内改正，应当不处罚，约谈有关负责人。

2、减轻处罚：

初次违法且危害后果轻微（造成医疗保障基金损失1000元以下、主动退回基金损失且造成社会不良影响较小），并及时改正的，处造成损失金额1倍以下的罚款或可以免予处罚。

3、从轻处罚：

初次违法且造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额0.5%以下且未发现以骗取医保基金为目的，及时改正的，由医疗保障行政部门责令改正，约谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍的罚款。

4、一般处罚：

不具备减轻、从轻或从重情形，造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额0.5%以上2%以下，由医疗保障行政部门责令改正，约谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回，并处造成损失金额1.5倍的罚款。

5、从重处罚：

造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额2%以上，且未发现以骗取医保基金为目的的，由医疗保障行政部门约谈有关负责人，责令退回，并处造成损失金额2倍的罚款。拒不改正的或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务。

三、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条的行政处罚

【一】行政处罚依据

第三十九条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》需要细化的裁量权。

【二】实施细则

1、不予处罚：

自行纠正或者在限期内改正的，不予处罚，可以约谈有关负责人。

2、从轻处罚：

初次违法实施了第三十九条其中一项违规行为，在限期内未改正的，处1万元以上2万元以下的罚款。

3、一般处罚：

初次违法同时实施了《条例》第三十九条其中两项违规行为，未改正的，处2万元以上4万元以下的罚款。

4、从重处罚：

同时实施了《条例》第三十九条三项以上违规行为或对同一项实施累计两次以上违规行为，未改正，情节严重，造成重大医保基金使用管理隐患，或对医保基金监管工作正常开展造成重大影响，或造成恶劣社会影响的，处4万元以上5万元以下的罚款。

四、依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条的行政处罚

【一】行政处罚依据

《中华人民共和国社会保险法》第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条　定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》需要细化的裁量权。

【二】实施细则

1、从轻处罚：

初次违法且骗取医保基金2000元以下并及时改正的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上3倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医保基金使用的医药服务。

2、一般处罚：

不具备从轻或从重情形，且骗取医保基金5000元以下，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额3倍以上4倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门9个月涉及医保基金使用的医药服务。

3、从重处罚：

骗取医保基金5000元以上，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额4倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门1年涉及医保基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议。

五、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款的行政处罚

【一】行政处罚依据

第四十一条　个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》需要细化的裁量权。

【二】实施细则

1、不予处罚:

违法行为轻微，没有造成医保基金损失，并自行纠正或者在限期内改正，不予处罚。

2、减轻处罚：

参保人员初次违法且危害后果轻微（造成医疗保障基金损失200元以下、主动退回基金损失且造成社会不良影响较小），暂停其医疗费用联网结算3个月以下，或者可以不暂停联网结算。

3、从轻处罚：

初次违法且造成医保基金损失200元以上1000元以下并及时改正或造成医保基金损失200元以下未主动退回的，由医疗保障行政部门责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月。

4、一般处罚：

不具备减轻、从轻或从重情形，造成医保基金损失5000元以下的，由医疗保障行政部门责令改正并退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算6个月。

5、从重处罚：

两次以上实施违规行为或者造成医保基金损失5000元以上的，由医疗保障行政部门责令改正并退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算12个月。

六、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款的行政处罚

【一】行政处罚依据

第四十一条　个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》需要细化的裁量权。

【二】实施细则

1、从轻处罚：

初次违法且骗取的医保基金均由医保个人账户支付，或骗取医保基金1000元以下并及时改正的，约谈当事人，责令退回，处骗取金额2倍以上3倍以下的罚款；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月。

2、一般处罚：

不具备上述从轻或从重情形，骗取医保基金5000元以下的，责令改正并退回，处骗取金额3倍以上4倍以下的罚款；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算6个月。

3、从重处罚：

实施两次以上违规行为或者骗取医保基金5000元以上的，责令改正并退回，处骗取金额4倍以上5倍以下的罚款；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算12个月。