现就《济源基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)点数法付费实施细则（试行）》（以下简称“实施细则”）的政策解读如下：

一、制定出台《实施细则》的背景

医保支付方式改革是完善医保支付机制和利益调控机制的重要抓手,也是优化医疗服务、规范就医行为、减轻医疗费用负担的重要杠杆。医保局至成立之日起，就积极探索，大力推进改革，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）等文件精神，2020年4月，济源获批我省按疾病诊断相关分组（以下简称DRG）付费试点城市，示范区党工委、管委会高度重视，2020年5月出台《济源产城融合示范区管理委员会办公室关于印发济源基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作实施方案（试行）的通知》（济管办〔2020〕12号），DRG支付方式改革被列入2020年全市重点改革试点项目。按照国家DRG付费试点工作“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走思路，医保局在国新健康的专业支持下，经过近一年的改革实践，按照国家分组技术规范要求，通过对数据校验、清洗、匹配，完成三轮DRG细分组和两次基金测算报告，结合济源实际，确定了DRG付费范围和各病组的付费标准，完成顶层设计，形成《实施细则》，为下一步模拟运行顺利实施提供技术规范。

二、起草过程

2021年5月，根据国新健康提供的《实施细则》初稿，开始《实施细则》起草工作。先后组织局和中心相关科室人员召开两次座谈会，讨论形成初步意见，借鉴开封、周口其他试点地市DRG改革经验，与国新专家和清华大学博士生导师廖藏宜教授积极沟通，在听取各方面意见的基础上，结合济源实际，形成了《实施细则》征求意见稿。之后，书面征求了财政金融局、卫健委成员单位，局班子成员和局机关各科室，医保中心和九家试点医疗机构的意见，根据各方面反馈的意见和建议，我们对《实施细则》征求意见稿进行了认真修改和完善。目前，财政金融局提出拿具体数据证明改革成效，已经沟通需要模拟运行一段时间才能做数据分析；根据意见和建议，再次组织中心和九家试点医疗机构医保科长召开座谈会，对《实施细则》修改稿进行详细解读和讨论，消除了意见分歧；根据精神卫生服务中心和三院提出的“精神病和老年病住院天数长，反复住院的情况，不适合第十四条“病人出院后15日内再次以同一病组住院的病例，无合理原因的，扣减前次住院医疗机构该病例获得点数的一半”规定，经调研测算，采纳该意见，实行按床日付费的住院病例仍执行原规定，暂不纳入DRG点数法结算。其他各单位均无意见。

三、主要内容及需要说明的几个问题

《实施细则》共六章25条，主要对DRG的实施范围、病组规则、点数管理，费用结算、监督管理等内容作了规定。现就《实施细则》的几个主要问题说明如下：

 （一）实施细则的适用范围。通过对31家定点医疗机构DRG付费基础条件开展调研，根据数据情况，确定9家公立医疗机构作为试点范围，我市未开展DRG付费的医疗机构继续使用原有的结算方式和政策。按照“分步实施、稳步推进、全面覆盖”原则，逐步扩大试点范围至所有定点医疗机构。

（二）建立动态调整机制。疾病分组、基准点数、级别调整系数原则上每年调整一次。由医保经办机构根据实际情况提出意见，与定点医疗机构协商谈判一致，报医保局批准后执行。

（三）制定DRG相关配套政策。实施细则只是指导规范，在模拟运行中医保经办机构还需将DRG付费纳入协议管理，明确DRG 付费数据质量管理要求、DRG 结算方式及流程、DRG 付费协商谈判程序、特病单议、争议处理等内容，制定考核办法，加强监督管理。