社会医疗保险中心、各定点医疗机构：

为进一步深化医保支付方式改革，推动济源基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费省级试点工作有序开展，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（国办发〔2017〕55号）、《河南省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（豫政办〔2017〕142号）和《济源产城融合示范区管理委员会办公室关于印发济源基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作实施方案（试行）的通知》（济管办〔2020〕12号）等文件精神，结合济源实际，我局制定了《济源基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

                                 2021年9月18日

济源基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则（试行）

第一章 总则

第一条 为深化医保支付方式改革，确保城镇职工和城乡居民基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）基金收支平衡和可持续发展，提高基金使用效率，根据国家、省有关文件精神，结合济源实际，制订本实施细则。

第二条 参保人员在市内定点医疗机构发生的应由基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用纳入按疾病诊断相关分组（以下简称DRG），实行DRG点数法付费结算管理，根据试点情况，逐步将实行按床日付费的住院病例、门诊日间手术、日间治疗纳入DRG付费。

第三条 本实施细则目前仅适用九家试点医疗机构，我市未开展DRG付费的医疗机构继续使用原有的结算方式和政策。按照“分步实施、稳步推进、全面覆盖”原则，逐步扩大试点范围至所有定点医疗机构。

第四条 参保人员基本医疗保险待遇标准按照济源基本医疗保险政策规定执行，不受本结算办法影响。

第五条 统筹基金总额预算按照《济源基本医疗保险基金总额预算管理办法（试行）》执行。

第二章 病组规则

第六条 根据国家疾病诊断相关分组规范，结合济源实际，对定点医疗机构纳入DRG付费的住院病例进行分组。结合大数据分析和专家评估论证，建立DRG分组动态维护机制，根据实际情况适时调整病组。

第七条 定点医疗机构疾病诊断分类编码和手术操作编码使用国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）》技术标准，医疗服务项目、医保药品、医保医用耗材分类与代码和医保结算清单等执行国家颁布的相关标准。

第八条 纳入DRG支付的病例按照《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》入组，统称为DRG病组。

原则上疾病分组组内变异系数CV＜1，总体方差减小系数RIV≥70%，数据处理采用中间区段法（IQR）结合倍率法进行裁剪，裁剪高于高限和低于低限的病例。

(一）稳定病组。病例数＞5例且CV＜1的病组。

(二）非稳定病组。病例数≤5例且CV≥1的病组。

(三）病例数＞5例且CV≥1的病组，经中间区段法再次裁剪后，病例数＞5且CV＜1的纳入稳定病组，否则纳入非稳定病组。

第九条 病例按照入组规则分别入组稳定病组、非稳定病组和无法分入已有病组。稳定病组内病例分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例。

（一）高倍率病例是指：

1.属于基准点数≤100的病组且费用高于本病组平均住院费用3倍的病例。

2.属于100＜基准点数≤200的病组且费用高于本病组平均住院费用2.5倍的病例。

3.属于基准点数＞200的病组且费用高于本病组平均住院费用2倍的病例。

（二）低倍率病例是指：病例费用低于本病组平均住院费用0.3倍的病例。

（三）正常病例是指：不属于高倍率和低倍率的其他入组病例。

第三章 点数管理

第十条 以定点医疗机构前三年发生的历史住院病例数据为主要依据计算基准点数。

基准点数＝某病组次均住院费用÷所有病组次均住院费用×100。

第十一条 病组基准点数分类及计算公式：

（一）稳定病组基准点数＝该病组次均住院费用÷所有病组次均住院费用×100。

（二）非稳定病组基准点数＝该病组住院费用中位费用÷所有病组次均住院费用×100。

第十二条 级别调整系数主要用于衡量同一病组不同级别医疗机构之间的病组平均费用相对高低程度。

（一）调整系数计算公式：

某病组级别调整系数＝同级别医疗机构本病组次均住院费用÷全市医疗机构本病组次均住院费用。

（二）调整系数确定原则：

1.调整系数最低0.3，最高1.8。

2.新纳入协议管理的医疗机构采用同级别调整系数，若某病组无等级调整系数，则按就高相近原则，最大不超过1。

3.医疗机构等级以卫健部门的评审结果为准。

第十三条 疾病分组、基准点数、级别调整系数原则上每年调整一次。由医保经办机构根据实际情况提出意见，与定点医疗机构协商谈判一致，报医疗保障行政部门批准后执行。

第十四条 定点医疗机构住院病例的预核点数及预拨点数按以下办法确定：

（一）正常病例预核点数与预拨点数

1.正常病例预核点数＝正常病例预拨点数。

2.正常病例预拨点数＝对应病组基准点数×级别调整系数。

（二）低倍率病例预核点数与预拨点数

1.低倍率病例预核点数＝低倍率病例预拨点数。

2.低倍率病例预拨点数＝对应病组基准点数×（该病例实际发生医疗费用÷该病组次均住院费用），最高不超过对应病组基准点数。

（三）高倍率病例预核点数与预拨点数

1.高倍率病例预核点数＝高倍率病例预拨点数＋高倍率病例单议核准追加点数。

2.高倍率病例预拨点数＝对应病组基准点数×级别调整系数。

3.高倍率病例最高核准追加点数＝最高核准追加倍数×对应病组基准点数。

4.最高核准追加倍数＝该病例实际发生医疗费用÷该病组次均住院费用－病组高倍率判定倍率。

（四）整组单议病例预核点数与预拨点数

1.整组单议的病例预核点数＝非稳定病组、无法分入已有病组的病例预拨点数＋非稳定病组、无法分入已有病组的病例最高核准追加点数。

2.整组单议的病例预拨点数＝该病例实际发生医疗费用÷所有病组次均住院费用×100×80%。

3.整组单议的病例最高核准追加点数＝该病例实际发生医疗费用÷所有病组次均住院费用×100×20%。

（五）病人出院后15日内再次以同一病组住院的病例，无合理原因的，扣减前次住院医疗机构该病例获得点数的一半（恶性肿瘤放、化疗等符合疗程规定的情况除外）。

第十五条 特病单议

对因病施治但费用异常等特殊病例，实行特病单议。医保经办机构负责组织定点医疗机构及分组标准委员会专家通过集体讨论评审后核准特病单议点数。

（一）适用范围

1.稳定病组中的高倍率病例、整组单议病例定期纳入特病单议。

2.非稳定病组、无法分入已有病组的病例和已有病组但病例数较少（具体例数界值以实际数据测算为准）、组内资源消耗差异过大、开展新技术且无相应历史数据等情况的特殊病组，纳入整组单议。

3.定点医疗机构可根据临床需要，向医保经办机构申请部分特殊患者病例进行特病单议，但须严格控制特病单议的患者数量。特病单议比例及流程由医保经办机构另行制定。

4.符合纳入特病单议范围的病例，定点医疗机构应在终审确认后5个工作日内向医保经办机构提出申请，并如实提供相关材料（所需材料内容另行确定），医保经办机构审核通过后，按季度组织专家进行单议核算。

（二）核准点数

1.高倍率病例特病单议核准追加点数＝核准追加倍数×该病组基准点数。

核准追加倍数＝（该病例实际发生医疗费用－该病例不合理医疗费用）÷该病组次均住院费用－高倍率判定倍率。

2.整组单议核准点数＝该病例实际发生医疗费用÷所有病组次均住院费用×100×（1－预拨比例）－该病例不合理医疗费用÷所有病组次均住院费用×100。

第四章  费用结算

第十六条 病组点数法付费的年度预算总控额度实行按月预付，通过公式计算出定点医疗机构月度住院病例医疗服务总值，再按一定比例预付给医疗机构。医保经办机构合理科学制定预算总额，医保行政部门根据预算总额做好审核监督工作，保障医保基金合理、安全运行。

第十七条 月度预付办法 

（一）住院病例入组流程。在对医疗机构进行月度预付前，需要完成病例的上传、分组、反馈调整和终审确认工作。

1.病案上传。各定点医疗机构需要在每月10日前完成上月住院病例的病案上传工作。

2.病例分组。医保经办机构在医疗机构完成整月病案上传后5个工作日内，完成病例数据分组、初审及分组结果下发工作。

3.结果反馈。各定点医疗机构收到分组结果后7个工作日内，完成对分组结果的核对及病案数据的反馈工作。

4.终审确认。医保经办机构在医疗机构完成反馈调整工作3个工作日内，完成病例数据分组调整、终审确认工作，并将最终分组结果下发。最终入组结果作为年终清算住院病例点数依据。

（二）计算定点医疗机构月度发生住院病例总点数，计算定点医疗机构每点数费用（月度点值）。具体为：每点数费用=(月度DRG病例住院总费用-月度实际住院统筹基金支出+月度住院预算总费用)/月度总点数。若月度实际发生统筹基金≥月度住院预算总费用，则月度预算不变；若月度实际发生统筹基金＜月度住院预算总费用，则月度预算总费用采用实际发生统筹基金，余额滚存至下月度。

（三）计算定点医疗机构费用并按比例拨付。每月实际拨付住院医疗费用=医疗机构月度预拨费用金额+（特病单议核准追加点数×对应月每点数费用）×预拨比例-违规扣除点数×对应月每点数费用。其中，医疗机构月度预拨费用金额=（该医疗机构月度预拨总点数×月每点数费用-该月参保患者支付现金总额）×预拨比例-该月审核扣款。预拨比例执行总额预算管理办法。

（四）医保经办机构在病例分组确认后5个工作日内进行费用拨付。

第十八条 年终清算办法

清算年度为每年1月1日至当年12月31日，每一病例结算以结算时间为准。医保经办机构制定年终清算方案，每年3月底前完成上年度DRG年终清算工作。定点医疗机构年度发生医疗费用按以下办法进行清算：

（一）计算年度住院统筹基金支出决算总额。具体为：年度住院统筹基金支出决算总额=年度住院统筹基金年初预算总额+超支医保基金合理分担金额-结余留用返还金额。结余留用、合理超支分担金额按总额预算管理办法计算。

（二）计算年度病例总点数。年度病例总点数为每个定点医疗机构年度病例总点数之和。每个定点医疗机构年度病例总点数=该医疗机构月度总点数全年总和±特病单议核准追加点数全年总和±病组点数调整（补足或扣回）全年总和-违规扣除点数全年总和±考核奖罚点数。

（三）计算年度每点数费用。年度每点数费用=（年度住院总费用-年度实际住院发生统筹基金支出+年度住院统筹基金支出决算总额）÷年度病例总点数。

（四）计算各定点医疗机构年度基金支付总额。各定点医疗机构年度基金支付总额=该定点医疗机构年度病例总点数×年度每点数费用-年度参保患者支付现金总额-该医疗机构年度审核扣款总额。

（五）清算应拨各定点医疗机构基金金额。具体为：医疗机构年度清算拨付基金金额=定点医疗机构年度基金支付总额-月度已预拨基金总额。

（六）定点医疗机构开展的新技术、新项目，经医保经办机构审批后，相关病例按原分组拨付，年终清算时统一测算调整。

第五章 监督管理

第十九条 将DRG付费内容纳入协议，完善医疗机构服务协议管理，明确DRG付费数据质量管理要求、DRG结算方式及流程、DRG付费协商谈判程序、争议处理等内容。

第二十条 医保经办机构要制定考核办法，定期对各定点医疗机构病例疾病诊断和病案进行抽审，必要时可组织交叉检查或专家评审。实行事前、事中、事后全流程监管，重点监管降低住院标准、推诿患者、高靠分组、分解住院、服务不足等违约行为。出现违约行为的，将不予结算病例点数，并按照相关规定以及协议约定予以处罚。 

第二十一条 各定点医疗机构要严格按照卫健部门规定的医疗服务质量要求规范临床诊疗行为，因病施治、合理用药。合理控制住院病人自费的药物、材料和诊疗项目费用，不得增加参保人员的个人负担；要加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；要高度重视医疗基础信息管理、病案管理，规范填写病案首页，按规定及时、准确上报数据。

第二十二条 医保行政部门应当畅通投诉举报渠道，发挥舆论监督作用，指导医保经办机构完善医保服务协议管理，建立与试点医疗机构的谈判协商机制，及时解决DRG点数法实施过程中遇到的困难和问题。

第六章 附 则

第二十三条 本实施细则中涉及定点医疗机构病组基准点数、级别调整系数、费用清算等计算结果，均保留两位小数。

第二十四条 本实施细则由济源示范区医疗保障局负责解释。

第二十五条 本实施细则自DRG付费模拟运行之日起试行。