济源示范区药品集中采购医保资金结余

留用实施方案（试行）

为贯彻落实《国家医保局 财政部关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的指导意见》（医保发〔2020〕26号）精神，按照《河南省医疗保障局 财政厅关于印发河南省药品集中采购医保资金结余留用实施方案（试行）的通知》（豫医保办〔2020〕2号）要求，为进一步提升医疗机构和医务人员参与改革的积极性，结合示范区实际，制定本实施方案。

一、总体思路

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于药品集中采购的决策部署，在总额预算管理的基础上，从实行药品集中采购后结余的医保资金中，按不高于50%的比例支付给完成约定采购量且考核合格的医疗机构，充分调动医疗机构和医务人员采购、使用中选药品的积极性，促进药品集中带量采购和使用工作顺利开展，全面推进“三医联动”改革。

二、基本原则

（一）统一政策，分级落实。按照省医保局、省财政厅统一制定的集中采购中医保资金结余留用（以下简称“结余留用”）的实施范围、资金管理、考核监督等政策，严格落实本实施方案。

（二）统一标准，分账核算。在统一政策标准、统一计算公式、统一考核标准的基础上，根据职工医保、城乡居民医保等不同险种，以及门诊统筹费用支出、住院统筹费用支出等明细科目，分账核算资金预算和结余留用资金，避免账目混淆。

（三）综合考核，加强管理。统筹协议管理、日常监管、年终考核等工作，按照省统一制定的考核细则（附件1），精心组织，妥善安排，确保结余留用工作顺利实施。

三、实施范围

（一）医疗机构范围。参加国家或我省药品集中采购和使用工作，且提供住院医保服务的定点医疗机构，纳入结余留用范围。只提供门诊、零售服务的定点医药机构暂不纳入结余留用范围。

（二）执行范围。参保患者使用纳入国家或省集中采购的医保目录内药品（以下简称“集采药品”），且由基本医疗保险统筹基金在定点医疗机构直接结算的费用，执行结余留用政策（本地区异地就医直接结算患者使用集采药品资金除外）。

实行按病种、按疾病相关分组、按床日、按人头等定额付费，且未因使用中选药品降低首年定额支付标准的，相关集采药品费用不纳入结余留用范围，也不参与资金预算和结余留用资金核定的计算。

四、资金预算

中选药品采购周期内，医保部门从定点医疗机构的总额预算指标内，按年度将集采药品医保支付资金单列，根据以下因素计算集采药品医保资金预算（附件2公式一）。

（一）约定采购量基数。即定点医疗机构执行中选药品购销合同约定采购量时的计算基数（参考上年度通用名药品实际使用量）。

（二）集采前通用名药品加权平均价格。根据集采前一年度定点医疗机构在省医药采购平台的采购数据确定（按照《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中药品名称+剂型为统计单元）。

（三）集采通用名药品参保患者使用量占比。定点医疗机构年度内统筹基金直接结算参保患者的集采通用名药品使用量（医保信息系统统计）占该定点医疗机构集采通用名药品采购总量（省医药采购平台统计）的比例。

（四）医保统筹基金平均实际支付比例。从医保信息系统调取数据，计算定点医疗机构参保患者上年度基本医保统筹基金平均实际支付比例。

五、结余测算基数

中选药品合同期满后，医保部门根据定点医疗机构中选药品约定采购量和中选价格、非中选药品采购金额，以及集采通用名药品定点医疗机构参保患者使用量占比、定点医疗机构当年度医保统筹基金平均实际支付比例等因素，计算定点医疗机构合同期内各集采通用名药品医保支出金额。集采通用名药品医保支出金额低于集采药品医保资金预算的部分，即为该集采药品结余留用资金的测算基数（附件2公式二）。

为鼓励使用中选药品，定点医疗机构使用中选药品超过约定采购量部分，不计入集采通用名药品医保支出金额。

六、考核管理

为鼓励定点医疗机构优先使用中选药品，规范用药行为，推动公立医疗机构改革，医保经办机构每年要对定点医疗机构进行综合考核，考核结果以适当方式在定点医疗机构范围内公开。同时，将考核工作纳入医保定点服务协议。

（一）考核内容

主要考核定点医疗机构当年购销合同期满的中选药品落地实施情况。

1.执行药品集采规定情况。完成各中选药品的约定采购量、优先采购中选药品、按时结清中选药品货款等情况。

2.合理控制药品费用情况。优先配备使用中选药品，合理控制药品费用增长，加强医疗机构药事管理，促进合理用药等情况。

3.落实集采、价格等改革政策。按要求建立集采规章制度、开展宣传培训、参加集采并如实报量、规范中选药品的流转、遵守省级医药采购平台的采购规则、规范执行药品和医疗服务价格等改革政策。

（二）考核办法。医保经办机构要根据考核内容，采取日常监测和年度考核相结合的办法，每年统一开展综合考核，根据考核内容及分值进行评分，作为核定当年购销合同期满的集采药品结余留用资金的依据。购销合同执行不满一年的中选药品，列入下一年度考核。

1.调取数据。医保经办机构要定期、不定期调取定点医疗机构采购和使用中选药品相关数据进行统计、分析。

2.现场查看。医保经办机构要对定点医疗机构采购、使用中选药品执行政策情况和优先使用措施等进行现场查看。

七、资金结算

（一）核定结余留用资金。对于完成约定采购量且考核合格的定点医疗机构，医保经办机构根据考核得分，按不高于50%的标准确定其结余留用比例，并核定合同期内集采药品结余留用资金（附件2公式三）。

考核分值以100分进行计算打分，支付分为四个档次，考核分值90分（含）以上按照结余留用金额的100%支付定点医疗机构；考核分值80分（含）—89分按照结余留用金额的80%支付定点医疗机构，考核分值70（含）分—79分按照结余留用金额的60%支付定点医疗机构，考核分值60（含）分—69分按照结余留用金额的40%支付定点医疗机构，考核结果不合格（低于60分）的，不予支付结余留用资金。

医保结余留用金额和通用名药品医保实际支出金额之和不应超过集采药品医保资金预算。若通用名药品医保实际支出金额超过集采药品医保资金预算，或定点医疗机构完不成中选药品约定采购量的，不予核定该集采药品结余留用资金。

（二）结算结余留用资金。集采药品结余留用支出列入基本医疗保险待遇支出科目。医保经办机构根据各定点医疗机构考核结果生成《济源产城融合示范区定点医疗机构结余留用资金结算表》（附件3），每年3月底前将结余留用资金支付给定点医疗机构。

结余留用资金支付前，医疗机构经营状态发生变化的，按以下方式处理：

1.合并和分立的，应在合并或分立后及时划转约定采购量，并保持约定采购量总量不变。划转结果应于结余留用资金核算程序启动前报医疗保障行政部门及医保经办机构备案。

2.因被吊销营业执照、停业、清算、注销等情况停止经营的，不参与结余留用资金核算。

3.因执业行为被行政部门立案处罚、暂缓机构校验等情况的，不参与结余留用资金核算。

4.失去定点医疗机构资格的，不参与结余留用资金核算。

5.其他情况致无法确认执行约定采购量的，不参与结余留用资金核算。

八、规范资金使用

（一）使用范围。结余留用资金主要用于定点医疗机构相关人员绩效，激励其合理用药、优先使用中选药品。

（二）考核分配。定点医疗机构应结合药品集中采购政策落实情况，制定集采药品使用管理考核办法，根据考核结果合理分配结余留用资金。

（三）财务管理。定点医疗机构要按照要求做好财务核算，接受相关部门审计核查，提升精细化管理水平。

九、组织实施

（一）加强组织领导。药品集中采购是进一步深化医药卫生体制改革的突破口，医疗保障部门和财政部门要与时俱进，高度重视，加强领导，确保定点医疗机构药品集中采购结余留用政策全面落实到位。

（二）抓好政策落实。医疗保障部门、财政部门要统筹安排，加强对定点医疗机构的指导和监督，对辖区内定点医疗机构的考核应严密组织，公平公正，实事求是，要严格做好集采药品医保资金的预算管理、考核、结余留用资金核定和支付等工作，确保政策实施的严肃性。

医保经办机构要将本方案的有关要求及时纳入定点医疗机构协议管理，同时要尽快对医保信息系统进行升级改造，及时做好和医药采购平台、医院his系统的对接，为结余留用政策的落实和综合考核提供数据支撑。

各定点医疗机构要加强资金的管理使用，充分发挥结余留用资金激励约束作用，严格履行协议，落实好结余留用政策。

（三）加强有效衔接。医疗保障部门要做好集采药品医保资金预算管理与医保支付标准、医保支付方式改革等政策间的衔接；做好结余留用工作与医疗服务价格调整、财政补助工作之间的衔接，避免重复补偿。定点医疗机构年度总额预算超支时，不再享受结余留用政策。

本实施方案自印发之日起实施。

附件：1.定点医疗机构考核细则

      2.结余留用资金计算公式

      3.济源产城融合示范区定点医疗机构结余留用资金

        结算表