医保中心，各有关定点医药机构：

为确保国家谈判药品等惠民政策及时落地，根据《国家医保局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）、《河南省医疗保障局关于调整河南省基本医疗保险门诊特定药品范围的通知》（豫医保〔2021〕1号）等有关文件精神，现就进一步规范济源基本医疗保险门诊特定药品和重特大疾病用药管理等有关事项通知如下：

一、支付范围及标准

（一）将2020年国家谈判药品度普利尤单抗等30种药品暂定为门诊特定药品，纳入济源基本医疗保险统筹基金支付范围。

（二）梳理伊马替尼等64种原有重特大疾病用药（以下并称为门诊特定药品），根据国家调整部分谈判药品价格和增加部分药品剂型规格，相应调整和增加济源门诊特定药品医保支付限额标准。

（三）根据国家调整奥希替尼等5种国家谈判药品限定支付范围，相应调整济源门诊特定药品限定支付范围。

二、待遇水平

参保人员使用门诊特定药品相关费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，不设起付线。本次新纳入的30种门诊特定药品首自付比例参照住院比例执行，其它64种门诊特定药品仍按原规定。城乡居民医保统筹基金支付比例为80%；城镇职工医保统筹基金支付比例为85%。其他相关待遇仍按原规定执行。

医保统筹基金支付门诊特定药品费用数额计入基本医保统筹基金年度最高支付限额。符合城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险和医疗救助等支付规定的费用，由大病保险、困难群众大病补充保险和医疗救助按规定支付；符合城镇职工大额补充保险和公务员医疗补助支付规定的费用，由城镇职工大额补充保险和公务员医疗补助按规定支付。享受门诊特定药品医保支付待遇的参保人员，住院期间不重复享受门诊特定药品医保支付相关待遇政策。

除耐多药结核病、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全引起的贫血外，享受门诊特定药品待遇的参保人员，原则上不再享受相关病种门诊慢性病待遇。

门诊特定药品医保支付限额标准及申报资料见附件1。

三、就医管理

（一）定点就医。对门诊特定药品实行定点医疗机构和定点零售药店“双通道”管理，一个参保年度内，参保人员可自愿选择一家门诊特定药品定点医疗机构就诊，门诊特定药品定点医疗机构名单见附件2；参保人员也可持责任医师开具的处方到具备特殊药品管理的专业DTP定点零售药店购药。

（二）确定责任医师。凡具有相关专业副主任医师及以上职称、责任心强且有一定门诊特定药品临床使用经验的医保医师，经所在门诊特定药品定点医疗机构推荐，报医保经办机构备案后，确定为责任医师。

（三）申报备案。凡病情符合使用门诊特定药品的参保人员，携带本人确诊病历复印件（加盖病历复印章）、二级及以上医疗机构开具的3个月内的疾病诊断证明及其他相关申报资料（见附件1），到选定的定点医疗机构领取《济源门诊特定药品申请表》（见附件3），由责任医师填写并签署意见后，到定点医疗机构医保办（科）办理申报备案手续，定点医疗机构应及时到医保经办机构进行电子备案。

异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员申请门诊特定药品待遇时,应按照上述流程,选择一家参保地门诊特定药品定点医疗机构办理申报备案手续。

（四）就医流程。定点医疗机构应为参保人员建立院内门诊病历。参保人员取药时应到定点医疗机构医保办（科）领取本人门诊病历及《济源门诊特定药品领取登记表》（见附件4），由责任医师认真核对有关材料，做到人、卡相符，在门诊病历中记录病情，并根据适应症开具处方（口服药一次开药原则上为一个月用量）。参保人员取药后将上述材料送还医保办（科）。原则上应由参保人员本人自行就医取药，确因特殊原因无法自行取药的，应由责任医师在申请表中填写一名代取药人，代取药人需在医疗机构医保办（科）备案后方可代为取药。

（五）评估。责任医师根据临床治疗指南、用药周期、临床需要、管理要求以及待遇支付期限等，原则上每2-3个月（特殊情况每1-2周；病情稳定的可延长至6-12个月）对参保人员病情进行一次治疗评估，并在门诊病历中详细记录评估结果及最新治疗方案、妥善保管其影像学等检查检验资料备查。根据最新评估方案及时调整治疗及用药，经评估已耐药、达不到临床诊断标准或门诊特定药品支付规定等不再适合继续治疗的,责任医师应明确告知参保人员或其家属,及时退出治疗,并报医保经办机构备案。责任医师根据门诊特定药品的使用情况确定治疗周期，1个治疗周期最长为1年。治疗期满需继续治疗或治疗期间需要更换药物的，由责任医师填写《济源门诊特定药品继续治疗申请表》（见附件5），并附参保人员近期治疗评估结果。

参保人员因同一疾病或不同疾病需同时使用2种及以上门诊特定药品的，应有国家颁布或推荐的临床诊疗指南、临床路径和药品说明书等为依据，且至少经2名门诊特定药品责任医师评估确认。

四、费用结算

参保人员发生的医疗费用，属于个人负担部分由本人持社保卡或现金与门诊特定药品定点医药机构直接结算，属于基本医疗保险统筹基金、城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险、大额医疗费补充保险和公务员医疗补助支付的，由门诊特定药品定点医疗机垫付，每月汇总后向医保经办机构申请结算。

异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员,可确定一家居住地就医定点医疗机构按月进行门诊治疗,门诊费用先由个人垫付,持相关材料（本人门诊病历及相关检查结果、处方、发票原件、医疗费用明细、社保卡复印件）到医保经办机构办理报销手续。应由统筹基金支付的医疗费用,由医保经办机构直接拨付给参保人员。

五、服务与监督

医保经办机构将门诊特定药品定点医药机构和门诊特定药品责任医师的服务纳入服务协议管理和医保医师管理，动态监管药物使用的全过程。

门诊特定药品定点医疗机构应确保门诊特定药品供应，加强对参保人员就医购药行为的管理，对参保人员实行实名管理。医保办（科）负责本院门诊治疗的组织和实施，明确就医流程；协调相关科室为参保人员提供便捷的医疗服务；监督参保人员取药，药品发放时去除、回收包装盒；统一保管参保人员的申报资料及治疗档案备查等。门诊特定药品定点零售药店参照上述规定进行购药管理。

门诊特定药品责任医师负责为参保人员用药申请给予评估确认，同时协助参保人员办理有关（慈善）合作机构申请药品援助项目手续等；负责参保人员治疗各个阶段的医疗服务，包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪等。门诊特定药品责任医师应如实填写参保人员病情，不得以各种理由拒绝为符合申报条件的参保人员进行评估确认；不得超规定、超治疗需要开药；不得借参保人员之名为他人开药。发现上述情形，取消门诊特定药品责任医师资格，并按医疗保险有关规定和服务协议相关条款处理。

参保人员的申报资料 (含申请表、病历及其他相关申报资料等)、门诊病历及 《济源门诊特定药品领取登记表》,由定点医疗机构统一保管备查。参保人员应提供真实病历及其他医学资料，如有伪造病历及相关资料骗取医保待遇的，按相关法律规定处理。

本通知自2021年5月10日起执行。2021年5月10日起至本通知印发时发生的符合本次新纳入的30种门诊特定药品使用范围的费用由医保经办机构按规定追溯报销。

附件：1.济源门诊特定药品医保支付限额标准及申报资料

2.济源门诊特定药品定点医疗机构

3.济源门诊特定药品申请表

4.济源门诊特定药品领取登记表

5.济源门诊特定药品继续治疗申请表

2021年6月30日