各定点医疗机构，各相关部门：

《济源基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作方案》已经济源基本医疗保险DRG付费试点改革工作领导小组第一次会议研究通过，现印发给你们，请抓好贯彻落实。

济源示范区医疗保障局     济源示范区卫生健康委员会

济源市政务服务和大数据管理局   

2020年7月8日        

济源基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作方案

为贯彻落实《济源基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作实施方案（试行》（济管办〔2020〕12号）文件精神，推动DRG付费省级试点工作有序开展，制定本工作方案。

一、工作任务

1.组织领导。成立试点工作领导小组、专家组、工作组等组织机构。

牵头部门：医保局

配合部门：卫健委

完成时间：6月底前

2.召开启动会。召开按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作动员会，正式启动试点工作。

牵头部门：医保局

配合部门：卫健委、财政金融局等各领导小组成员单位

完成时间：6月底前

3.组织集中培训。邀请国家级DRG疾病与手术编码知名专家来济源开展业务培训。培训人员包括领导小组成员单位、专家组、工作组人员，医保经办机构人员，医疗机构医保、医疗、病案、信息、统计、财务等相关科室人员。通过培训，提高对DRG付费试点工作的认识，规范病案书写，形成主动控费的内生动力。

牵头部门：医保局、卫健委

配合部门：领导小组成员单位、相关医疗机构

完成时间：7—9月

4.全量数据采集报送。按照省卫健委《关于三级医院报送病案首页开展DRGs分析的通知》（豫卫医〔2019〕1号）附件1《病案首页数据采集标准及规范》，制定下发《济源示范区医疗保障全量数据采集规范》，提取所有医疗机构2017—2019年近3年的全量数据和2020年1月1日—6月30日数据。制定《关于规范报送病案首页和医疗保障全量数据的通知》，确保报送数据及时、完整、准确、全面；提取医保结算数据进行比对，结算数据时间与病案首页时间保持一致。

牵头部门：医保局、卫健委

配合部门：人社局、相关医疗机构

完成时间：8月中旬

5.安装DRG分组系统。硬件设备和网络环境准备完毕后，实施部署国家版DRG分组器，后期根据各医疗机构的类别、级别、专科特色以及就诊人群等特点建设济源本地的DRG分组器。

牵头部门：医保局

配合部门：卫健委、大数据局、人社局

完成时间: 8月底前

6.建设病案数据采集系统。根据国家最新标准，制定病案首页相关信息的数据质量标准，包括诊断及编码、手术名称及编码、主要治疗方式等，规范数据上传，实现医疗机构与医保之间数据的安全传输及交互。定点医疗机构病案信息上传可采取两种方式：病案采集接口或病案填报系统。病案采集内容包括：病案首页、出院小结、检查单、手术记录等。

牵头部门：大数据局、医保局

配合部门：卫健委

完成时间：9月底前

7.数据质量评估。组织专家对医疗机构病案进行审核，对审核中发现的问题，反馈医疗机构进行修改和完善，提高医疗机构病案质量。对上传的信息进行评估，对不符合标准的上传信息反馈医疗机构及时修改，确保上传信息的标准化、完整度和准确性。  

牵头部门：医保局、卫健委

配合部门：相关医疗机构

完成时间：10月底前

8.建设基金结算系统。运用济源版DRG分组器对不同类别、级别、专科医疗机构上传的数据进行分析、测算，测算指标包括：各诊断相关组的权重点数、就诊人次、费用结构、平均住院日、中低风险组院内死亡率等。

牵头部门：医保局、卫健委

配合部门：相关医疗机构

完成时间：11月中旬前

9.确定付费总额及标准。拟定出台总额预算管理下的DRG付费实施细则，确定DRG付费各病组支付标准，并在市直公立医疗机构试开展按DRG付费。

牵头部门：医保局

配合部门：卫健委、财政金融局

完成时间：11月底前

10.加强监督管理。制定济源基本医疗保险DRG付费考核制度，加强医疗机构绩效考核和质量监管。以DRG分组技术为支撑，对定点医疗机构的医疗费用水平和疗效进行测量评价。加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果有针对性地加强对定点医疗机构的管理。推动定点医疗机构加快建立以成本控制和质量控制为中心的现代医院管理制度，主动强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管，健全内部激励约束机制，提高医务人员积极性，保障DRG付费平稳运行。

牵头部门：医保局、卫健委

配合部门：相关医疗机构

完成时间：11月底前

11.DRG医保付费调试。根据情况重点选择3家试点医疗机构（或全部试点医疗机构），利用DRG方案进行医保付费调试，与现行结算办法并行比较，以确定分组、权重点数、费率、绩效等的合理性和科学性，并逐步完善。

牵头部门：医保局

配合部门：卫健委

完成时间：12月中旬

12.“DRG”正式上线并投入试运行。2021年1月1日开始模拟运行。

13.出台相关配套政策。科学制定实施细则、总额预算管理办法和定点医药机构协议管理办法，不断完善基金监管、价格管理、药品医用耗材招采、门诊慢性病和重特大疾病管理等政策。优化工作机制，建立协商谈判、特病单议、动态调整、激励约束、招标采购等配套机制，确保预算管理科学、医保支付合理。

二、保障措施

1.强化组织领导，科学指挥调度。各部门要切实从深化医药卫生体制改革的大局出发，按照DRG付费改革要求，成立相关组织，明确工作职责，深化责任落实，定期召开会议，及时协调解决改革过程中的困难和问题，统筹把握工作推进情况，形成有效的工作合力，确保试点工作顺利推行。

2.把握工作重点，实现整体突破。各部门、各相关医疗机构要高度重视此次试点工作，抓住编码员专业人才队伍建设、病案质量管理、数据上传、信息化建设等工作重点，带动工作全面推进。

3.严把时间节点，强化工作衔接。各部门、各相关医疗机构要严格按照时间节点，逐项分解落实，加强沟通衔接，确保信息透明化，沟通经常化。

4.加强督促考核，确保工作落实。各牵头部门应落实各项工作任务，以平稳运行为前提，及时掌握配合部门工作进展情况。涉及重大问题，要主动提请领导小组协调解决，确保试点工作落实落地。对试点工作中的重点任务、时间进度、工作质量等开展督导核查。

5.加强宣传引导，形成良好氛围。各部门、各相关医疗机构要不断总结试点工作中好的经验和做法，积极宣传改革的重大意义，统一思想，凝聚共识。对于在实施过程中遇到的困难和问题，要做好宣传动员、政策解释，理顺情绪、化解矛盾，确保试点工作有序推进。