济源定点零售药店纳入门诊统筹管理实施方案

为贯彻落实《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》(医保办发〔2023〕4号)、《国家医疗保障局办公室关于做好职工基本医疗保险门诊统筹经办工作的通知》(医保办发〔2023〕11号)、《河南省医疗保障局关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》(豫医保〔2023〕5号）和《河南省医疗保障服务中心关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理经办工作的通知（试行）》(豫医保中心〔2023〕21号)有关要求，进一步优化经办服务管理，畅通参保人员就医购药渠道，提高门诊统筹待遇的便利性、可及性，就做好定点零售药店纳入职工基本医疗保险门诊统筹管理经办工作有关事项通知如下：

一、定点零售药店申请纳入门诊统筹管理的条件与流程

申请开通门诊统筹服务的定点零售药店应当符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用结算等方面的要求，能够开展门诊统筹联网直接结算，同时具备以下条件后，可自愿申请门诊统筹购药服务：

(一)准入条件。

1.取得统筹地区医保定点零售药店资格，严格遵守《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》各项规定，两年内无中止医保服务协议等情形。

2.完成视频监控系统建设，实现对购药、处方审核、配药、结算等服务过程的全流程视频监控。

3.以医保专网方式接入国家统一医保信息平台，可以开展门诊统筹联网直接结算。能够真实、全面、准确、实时上传医保费用支出明细和“进销存”数据等信息。

4.按照《药品经营质量管理规范》要求，开展药品分类分区管理，对所售药品设立合理分区，并明确标识“医保支付”和“非医保支付”。

(二)准入流程。

1.申请。符合条件的定点零售药店向所在统筹地区医保经办机构提交《职工基本医疗保险门诊统筹定点零售药店申请表》(附件1)、《申请门诊统筹定点零售药店承诺书》(附件2)。

2.受理。医保经办机构及时受理定点零售药店申请，对申请资料不全的一次性告知申请人补充。

3.签订医保服务协议。医保经办机构应于5个工作日内完成资料审核；审核通过后应及时与定点零售药店签订门诊统筹补充协议。

4.公布。医保经办机构每月向社会公布门诊统筹定点零售药店名单。

二、门诊统筹定点零售药店药品价格与支付政策

（一）药品价格。门诊统筹定点零售药店应遵守医疗保障行政部门药品价格政策和相关医保支付政策。

1.协议期内谈判药品、竞价药品、医保支付标准试点药品，执行国家、省统一制定的医保支付标准。

2.鼓励门诊统筹定点零售药店按程序参加国家、省(含省际联盟及全省执行的其他采购联盟)集中带量采购。集中带量采购中选药品以中选价格作为医保支付标准。

3.除上述两条所指之外的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险医保目录》(以下简称《药品目录》)内其他药品的医保支付标准，为省医药采购平台(以下称药采平台)采购限价或交易价；门诊统筹定点零售药店实际销售价低于采购限价或交易价的，以实际销售价作为医保支付标准；同生产厂家、同通用名、同剂型，不同含量规格或包装规格的，以药采平台采购限价或交易价按差比价规则折算后作为医保支付标准；未在药采平台网的，以全国最低采购限价或由医保部门参照公立医疗机构药价格，与门诊统筹定点零售药店协商的价格作为医保支付标准。倡导门诊统筹定点零售药店按照医保支付标准销售药品。

4.《药品目录》外药品销售价格，由门诊统筹定点零售药店按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则确定，并保持一定时期内价格水平相对稳定。

（二）支付政策。参保人员凭定点医疗机构处方，在门诊统筹定点零售药店购买《药品目录》内药品发生的费用，由统筹基金按规定支付，执行与开具处方定点医疗机构相同的起付标准、支付比例和最高支付限额等医保待遇政策。配送服务费用及医疗器械、医用耗材不纳入医保统筹基金支付范围。

三、门诊统筹定点零售药店购药与结算

（一）定点零售药店购药流程。参保人员在处方有效期内可自主选择门诊统筹定点零售药店购药。过渡期内的纸质外配处方需由定点医疗机构医保医师开具、签字并标注医师贯标码；电子处方需由定点医疗机构上传至国家统一医保信息平台。购药时，门诊统筹定点零售药店须认真核对参保人员有效身份凭证、处方信息及开具处方的定点医疗机构名称、药品名称、剂型、剂量等相关信息，由执业药师按照处方调剂有关规定审核、签字，待参保人员或代购人在购药结算单上签字确认后方可供药。门诊统筹定点零售药店应全量保存纸质外配处方、购药结算单至少2年，以备核查。

（二）规范定点零售药店服务。门诊统筹定点零售药店为参保人员提供门诊统筹购药服务时，应严格执行实名购药，做到人证相符。参保人员原则上不允许代购药品，确有特殊情况为他人代购药品的应出示代购人和被代购人身份证件。门诊统筹定点零售药店应在显要位置设置代购药登记提示，开展代购药登记管理(代购药登记表见附件3)时，需记录代购药名称、购药数量以及代购人、被代购人证件号码等信息，在结算单据上注明“代购药”。门诊统筹定点零售药店应妥善保管代购药登记记录至少2年，以备核查。

（三）认真做好费用审核结算。参保人员在门诊统筹定点零售药店购药应凭社会保障卡或医保电子凭证直接结算，住院期间及除急(抢)救外未通过医保信息系统直接结算的购药费用，统筹基金不予支付。医保经办机构按照协议约定及时与门诊统筹定点零售药店进行结算，个人负担部分由个人与门诊统筹定点零售药店直接结清。医保经办机构应切实做好门诊统筹费用的审核，确保基金合法合规支出。

四、有关要求

（一）加强门诊统筹定点零售药店协议管理。医保经办机构要及时与门诊统筹定点零售药店签订医保服务协议或补充协议，引导门诊统筹定点零售药店健全内部医保管理制度，提供规范的用药保障服务，强化协议条款对双方的约束作用，建立健全退出机制，实现“有进有出”的动态管理。对于违反医保服务协议的，严格按照协议约定处理；对于违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的，提请医保行政部门依法处理。

（二）加强处方流转管理。定点医疗机构按照《处方管理办法》《长期处方管理规范》等相关规定为患者开具处方，实现定点医疗机构电子处方流转，定点零售药店可凭电子外配处方销售药品。定点零售药店在营业时间内须保证执业药师在岗。

（三）加强医保药品管理。定点零售药店需设置医保目录内药品专区或有明显标识，应当遵循公平合法、诚实信用和质价相符的原则，为参保人员提供价格适宜的药品。国家谈判药品严格执行国家谈判价格，集中带量采购药品和医用耗材严格执行集中带量采购价格。鼓励门诊统筹定点药店自愿参与药品集中带量采购。

（四）做好门诊统筹政策宣传。医保部门要加大业务培训和政策解读，确保定点零售药店掌握相关医保政策和业务经办流程，为参保人员提供政策指导。定点零售药店配合做好政策宣传工作，提高参保人员的政策知晓度，确保参保人员及时享受相关待遇，做到门诊统筹应享尽享，切实增强人民群众获得感、幸福感。

（五）加强门诊统筹基金的监督管理。要充分利用大数据、信息化等手段，做好门诊统筹定点零售药店药品配备、使用和基金支付等情况的运行分析；加快门诊统筹定点零售药店视频监控系统建设，加强对定点医疗机构和门诊统筹定点零售药店的监管，将医师处方、就医购药等纳入监管范围，实现购药、处方、配药等全程视频监控；加强门诊统筹定点零售药店药品价格监测管理；扎实开展专项检查，持续打击曝光典型欺诈骗保案例，切实维护医保基金安全。

（六）加强信用管理力度。门诊统筹定点零售药店应当加强诚信自律建设，按照相关规定，向医保部门及时准确提供信用评价相应的数据和资料，配合医保部门开展信用管理工作。

（七）加强信息化建设。医保部门要充分利用现有资源加快推进电子处方流转的落地，督促定点医药机构做好接口开发、对接工作。定点医疗机构和零售药店应积极做好程序开发，及时对接市医保电子处方流转。鼓励有条件的门诊统筹定点零售药店，提供药品配送上门等便民服务，配送费用不纳入医保支付范围。

附件：1.《河南省职工基本医疗保险门诊统筹定点零售药店申请表》

2.《申请门诊统筹定点零售药店承诺书》

3.《河南省基本医疗保险定点零售药店委托代购药登记表》